提高输血病案质量，防范医疗纠纷
目的 回顾分析输血病案存在的质量缺陷，探讨提高病历质量，防范医疗纠纷。方法 对720份存在缺陷的输血病历进行回顾性分析。结果 在720 份输血缺陷病案中，病案首页、病程记录、手术记录、麻醉记录、输血同意书、输血记录单、输血前9项检查缺陷率分别为5.69%、5.14%、5.14%、0 . 83%、8. 75%、4. 44%、3.06%。结论 从优化管理制度、增强医务人员风险意识、加强临床医师的培训等方面加强管理，能够提高病历质量、防范医疗纠纷。
标签：输血病案； 缺陷； 病历质量；防范医疗纠纷
医疗质量与安全是医院发展的永恒主题， 病案质量是医疗质量与安全的集中体现[1] 。输血是某些急危重患者重要治疗措施，也是潜在医疗风险较大的群体，因而提高输血病案质量、强化临床规范用血，能够促进医疗质量，规避输血患者的医疗风险。为此，笔者随机抽检了我院2500份归档输血病案，对其质量进行了回顾性的统计和分析。
1 资料与方法
1.1资料来源 随机抽检我院归档输血病案2500份， 其中存在缺陷病案720份。
1.2方法 依据《病历书写基本规范》、《临床用血管理制度》的要求， 对输血病历逐份进行质量检查。
2 结果
2.1对输血病案缺陷率（以各单项缺项次数除以總份数百分比表示）进行统计，在2500份输血病案中，合格输血病案1780 份，占抽查输血病案的71.2%，不合格输血病案720份， 占抽查输血病案的28.8%。其中被抽查的缺陷病案中，病案首页、输血记录、手术记录单、麻醉记录单、输血同意书、输血记录单、输血前九检查缺陷率分别为5.69%、5.14%、5.14%、0 . 83%、8. 75%、4. 44%、3.06%，见表1。
2.2缺陷的主要表现
2.2.1病案首页的输血项填写不全或错误共41次，主要表现为：①血型填写错误或不详未查；②有输血未填写；③输血反应填写。
2.2.2病程记录无输血记录或不详细共37次，主要表现为：①病程记录里无输血记录；② 有输血记录但未描述输血指征；③有输血记录但无详细的输血品种；④有输血记录但无具体输血量；⑤病程记录未对输血后的疗效进行评价。
2.2.3手术记录缺陷共37次，主要表现为；①手术记录里没有患者输血记录；②手术记录里有患者输血记录，但没有具体输血量；③手术记录里有患者输血记录和输血量，没有详细的输血品种。
2.2.4麻醉记录单记录不全共6次，主要表现为未记录具体的输血量及品种。
2.2.5输血同意书内容缺陷共63次，主要表现为：①眉栏各项填写不全；②输血前检查填写不全；③输血同意书缺医师签名；④输血同意书缺日期；⑤输血同意书缺患者签名或代理人签字缺授权委托书；⑥无输血同意书。
2.2.6输血记录单记录不规范或漏签名共32次，主要表现为：①输血单上无手写签名；②取血者签名潦草；③取血时间没有精确到时、分；④核对者漏签名。
2.2.7输血前九项检查共22次，主要表现为：乙肝两对半、ALT、丙肝抗体、HIV抗体、梅毒抗体检查不全或检验单未回报。
3 对策
3.1优化管理制度 医疗机构应充分发挥临床输血委员会的作用，负责临床用血的规范管理和技术指导，输血科定期组织对临床输血病历的督查。
3.2增强医务人员风险意识 加强学习病历书写基本规范与临床用血管理制度，分析医疗纠纷案例，增强医务人员的风险意识， 充分认识到一份完整、没有缺陷的病案， 是对医疗机构无声的辩护[2]。
3.3加强临床医师的培训 加强临床医师的岗前培训，强调完整、规范的输血病案是安全、合理、有效输血不可缺少的重要组成部分[3]随着人们维护自身健康权益的法律意识明显增强。人们对整个医疗过程的知情权要求更加迫切[4]，因此输血前一定要做好各检查和签署输血同意书。
3.4加强运行病历的质量监控 加强运行病历的质量监控环节质控能有减少和避免因病案引发的不良事件[5]。质控科定期下科室抽查运行中的输血病历，发现问题现场反馈完善。充分利用电子病历的信息化质控管理平台， 实时监控并通报各临床科室， 以达到病历书写质量持续改进。
3.5加强终末病历的质控监控 病案科每季度组织1次全院交叉大检查，对各科室的病案缺陷进行反馈并持续改进；每年度组织1次优秀病历评选，把输血项目作为重要筛查指标，获奖科室给予物质奖励并颁发奖牌。
总之，在医疗过程中要不断增强医护人员的法律和风险意识，输血时严格按国家规定的操作程序规范操作，及时完整地书写输血病历，发现薄弱环节及时采取改进措施， 才能达到提高输血病历质量、提升医院管理、防范医疗纠纷的目的。
参考文献：
[1]胡凤霞.基层医院管理[J].中国管理信息化，2011，14（16）：68-69.
[2]于永平.依法管理病案[J].中国病案，2005，6（11）：19-21.
[3]魏寿忠，李晓红，陈依平.病案中输血记录缺陷的调查分析[J].中国病案，2009，10（4）：20-21.
[4]王忱.浅析输血医疗纠纷的几种原因[J].中国卫生事业管理志，2002，4：232-233.
[5]杜淑英，顾跃静，王全虹，等.从案例分析中引发病案终末质控的思考[J].中国病案，2010，11（ 6）：12-13.编辑/成森
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