重庆大学网络教育学院-西南交通大学远程与继续教育学院

西南交通大学远程与继续教育学院

设立校外学习中心申请表

申请单位： 联 系 人： 联系电话： 传 真： E ---Mail: 申报时间：

填 报 说 明

1、 本表以电子格式用小四号宋体字填写，以A4字打印后提交，按页码顺序统一装订。 2、 并附上以下材料：

1 本单位申请校外学习中心正式公函○（打印格式采用本单位红

头文件打印）；

2 本单位取得办学资格的证明材料(办学许可证复印件、法人○

证复印件、法人身份证复印件、组织机构代码证复印件、税务登记证复印件)；

3 本单位开展远程教育可行性论证报告○（内容要求：本单位办

学情况的详细说明；本单位开展远程教育的基础条件(办公场所、多媒体教室、计算机房、考试教室、网络等情况)；本单位在开展远程教育方面的办学成果和经验；预计生源分析；教学管理工作及保障措施（辅导教师和管理人员队伍，管理体制等）；反映本单位办学水平和特色的其它事宜；结论（列出优势、劣势、可行性等））。 3、 申报材料请签字盖章后，用邮政特快专递寄至西南交通大学远程与继续教育学院，地址：四川省成都市二环路北一段111号，收件人：李有梅，邮编：610031。

办公电话：028-87600573 传真：028-87600573

西南交通大学远程与继续教育学院设立校外学习中心申请表

邮编 □ 1公里内 □2公里内 □ 3公里内 □ 3公里外； □ 是 □ 否 法人代表 □ 普通高校 □ 民办高校 □ 成人高校 □ 高等职业技术学院 学校性质 □ 中等职业学校 □ 培训机构 本单位办学层次 □ 研究生 □ 本科 □ 专科 □ 中专 □ 培训； 专业设置 学习中心负责人 联系电话 联系人 联系电话 传真号码 电子邮箱 学校基本情况 学校占地面积（亩）: 占地属性 □ 自有产权 □ 租赁； 标准教室 数量（间） 面积（㎡） 数量（间） 面积（㎡） 计算机数量（台） 人均占有率％） 计算机配置情况 是否有局域网 □ 是 □ 否 网络教室 Internet接入局域网传输速度（M） 方式 出口带宽（M） 交换机型号 网络带宽类型 □ 交换 □ 共享 数量（间） 面积（㎡） 多媒体教室 投影仪数量（台） 投影仪型号 建筑总面积（㎡） 藏书数量（册） 图书馆情况 是否有电子图书馆 □ 是 □ 否 是否有电子阅览室 □ 是 □ 否 是否配有UPS □ 是 □ 否 服务器情况 服务器配置情况 是否具有与我院所开专□ 是 □ 否 业相符的学生试验、实习试验、实习情况 设备和场地 附实验实习情况简单介绍 是否有为学生服务的刻录、复印、打印及生活辅助设备 是否具有提供学生开展文化活动的场所 是否具有教学及学籍管理相关软件 学校教师资源 教职工总人数(人): 专职教师 教授(人)： 副教授(人)： □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 学校名称 学校地址 学校距离公交站 是否具有法人资格 讲师(人)：

兼职教师 教授(人)： 副教授(人)： 在校学生情况 讲师(人)： 在校学生总人数（人）： 本科及以上学历在读人数（人） 专科在读人数（人） 专科以下在读人数（人） 非学历教育学生总人数（人）： 各类培训总人数（人） 校外学习中心配备人员情况 职务 姓名 性别 学历 职务 联系方式 招生管理 教学管理 学生管理 技术管理 财务管理 学校现有远程教育或者成人函授合作情况 合作院校 办学层次 开设专业 合作时间 在籍学生数 申报学校意见（由具有法人资格的主管部门填写） 上述内容真实可靠，并对其真实性负责。同意申请设立西南交通大学远程与继续教育学院校外学习中心。 法人代表签字： 单位公章： 年 月 日 备注：此表一式两份，连同其他材料一同上报。 学历教育学生总人数（人）：