多重耐药菌医院感染管理制度
一、目的:有效预防和控制多重耐药菌(MDRO)在医院内的传播，保障患者和医务人员的安全。
(一)多重耐药菌定义:主要指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
(二)多重耐药菌监测范围:
1.包括耐甲氧西林 金黄色葡萄球菌(MRSA) 2.耐万古霉素肠球菌 (VRE)
3.耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)
4.耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB或CRABA) 5.耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌 (CR-PA 或CRPAE) 6.产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的细菌 7.多重耐药结核分枝杆菌。
微生物实验室应加强对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，判断并向临床反馈监测的多重耐药菌,根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。
二、监测报告、职责 (一)临床科室职责
1.临床医师在接诊感染性疾病(或疑似)患者后，应主动筛查耐药菌，及时下达微生物送检医嘱，护士正确采集病原学标本并及时送检标本，提高阳性率:医师追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐
药菌感染患者和定植患者，根据药敏结果正确合理使用抗菌药物。
2.发现多重耐药菌医院感染散发病例或接到微生物室电话及检验单反馈后，记录在登记本上，并立即通知主管医师，下接触隔离医嘱，病程记录中体现处理措施:护士在病床标示牌、腕带上放置相应隔离标识，并通知保洁等有关人员，采取相应的隔离措施。感染控制后医师停止隔离医嘱，病区做好终末消毒。
3.转科、手术、特殊检查等护士提前电话通知对方科室，做好交接记录和隔离工作。
4.报告:多重耐药菌医院感染散发病例主管医师24小时内通过感染管理信息系统报告感染管理科。短时间内(无明显潜伏期的指7天，有明显潜伏期的超过平均潜伏期)
5.发现3例同种病原菌感染的立即报告，感染管理科根据情况进行督导及流行病学调查。科主任、护士长:负责落实本科室多重耐药菌各种监测、报告、预防控制措施的执行情况。
(二)检验科职责:微生物室进行细菌培养结果确定后，判定结果，对多重耐药菌者应在检验报告上标注“多重耐药及名称代码”，电话通知、院内网上发检验报告，对临床科室和感染管理科进行结果报告，并做好记录。若发现某一科室在短时间内发生3例及以上同种微生物感染病例及VRE时，应立即电话报告医院感染管理科，并协助做流行趋势调查及同源性分析。每季度向全院公布-次临床分离细菌菌株及其耐药监测变化趋势图和预警，包括全院和重点科室前五位医院感染病原微生物名称及耐药情况。有微生物检测种类年度统计分析。
(三)感染管理科职责:开展MDRO感染目标性监测,并定期进行监督与检查:开展MDRO感染散发与暴发的调查与控制:定期对我院MDRO感染情况进行分析、总结，向全院及有关科室反馈，为MDRO控制提供建议。
(四)药学部职责:根据细菌耐药性监测及预警情况,加强抗菌药物临床应用指导，落实抗菌药物的合理使用:对抗菌药物和主要目标细菌耐药率数据进行综合分析，并向药事委员会提出严重耐药的抗菌药物的有效干预措施;有临床治疗性使用抗菌药物种类年度统计分析。
(五)护理部职责:组织护理人员参加预防与控制MDRO感染知识的培训或相关学术交流:对高风险科室加强护理人员配备，监督、指导护理人员做好MDRO感染防控措施的落实。
(六)医务处职责:组织医务人员参加预防与控制MDRO感染知识的培训或相关学术交流:根据细菌耐药性监测及预警情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用:监督、指导临床医师病原学送检及MDRO感染防控措施的落实。
(七)病房管理办公室职责:负责组织保洁人员进行多重耐药菌感染防控知识的培训，尤其是手卫生、消毒隔离知识:负责保洁人员落实多重耐药菌感染防控措施的监督、检查与指导。
三、多部门协作及定期联席会制度
各部门利用信息院内网及时通报。由感染管理科牵头，以上各部门每半年召开联席会一次，根据各自分工职责，加强信息交流，找出存在问题，并进行分析，提出改进措施。联席会可同院感或药事委员
多重耐药菌医院感染管理制度
