起重机械检验申请表
使用单位：（盖章） 安装、（改造、维修）单位：（盖章） 预约检验时间： 年 月 日 上次检验合格有效期至： 年 月 日 使用单位地址 邮 编 产品名称 注册代码 出厂编号 制造单位 安装、改造、维修单位地址 安装、改造、维修资格证书编号 联系人 检验 类型 主要 参数 联系人 检验地点 型号 用户编号 出厂日期 安装（改造、大修）日期 电话 电话 安装验收检验（ ）参数校核（ ）大修验收检验（ ） 改造验收检验（ ）定期检验（ ） （打√） 起升高度/宽度 工作级别 额定载重量 起重力矩 应提供的资料1、 安装、大修及改造申报批准表； 2、 改造原施工方案进行施工及有关隐蔽工程的施工情况记录； 3、 提供安装维保资格证、自检记录及检验报告等资料； 4、 提供产品出厂合格证、吊钩合格证、钢丝绳合格证、型式实验报告副本等资料 5、 提供起重机技术资料（设备总图、易损件图、电器原理图、接线图、安装图等） 6、 提供销售（改造、大修）合同； 7、 提供设备运行管理规章制度（事故防范及安全措施）。 说明：（1）安装验收检验应提供除第7项外的所有资料；（2）大修、改造检验应提供可行性报告及实施方案；（3）定期检验只需现场提供第7项资料。 1、 检验现场应清洁。不应有与受检设备工作无关的物品和设备； 2、 受检单位应给检验工作提供各种方便和试验用重物。 其他 申请经办人签名： 日期： 年 月 日 受理经办人签名： （受理专用章） 日期： 年 月 日 检验 单位 广西特种设备监督检验院 邮编：530022 地址：南宁星湖路22号 电话：5315048 5331273（传真） 注：本表一式两份，检验机构受理后，申请机构受理后，申请和检验单位各执一份。请申请单位按《特种设备安全监察条例》第二十八条规定，在检验合格有效期届满前1个月及时定期检验申请。
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