经尿道输尿管镜
【适应证】
与膀胱尿道镜检查相似，输尿管镜检查亦兼有诊断作用和治疗作用。 1. 诊断作用
(1) 特发性血尿：原因不明的上尿路血尿，在临床上很常见，经静脉肾盂造影及逆行造影未发现明显异常，但反复发作肉眼血尿，用输尿管镜可发现某些病变，如小乳头状瘤、肾乳头小血管瘤等。
(2) 上尿路阴性结石：阴性结石约占上尿路结石的10%, 利用目前的影像医学手段有时难与肿瘤相鉴别，此时应用输尿管镜检查容易确诊，同时还可进行取石或碎石治疗。
(3) 静脉肾盂造影或逆行造影发现上尿路充盈缺损征象，无把握确定为肿瘤者，须进一步明确病因者。
(4) 原因不明的上尿路狭窄或梗阻。 (5) 肾盂或输尿管良性肿瘤的活检。
(6) 尿细胞学检查阳性，不能排除上尿路肿瘤病变者。 2. 治疗作用
(1) 上尿路结石的粉碎和取出：输尿管镜直视下使用气压弹道或激光碎石，用异物钳或套石篮将小结石取出。
(2)上尿路肿瘤的切除及电灼：小的、分化好的表浅肿瘤，尤其是只有一侧肾脏者，可以使用输尿管镜电灼或激光治疗，以免开放手术。
(3) 某些上尿路出血的止血：范围比较局限的出血，可以通过输尿管镜在直视下进行电凝或激光止血。
(4)上尿路狭窄的治疗：使用输尿管镜可对输尿管狭窄或输尿管肾盂连接部狭窄进行气囊扩张，也可以使用内切开刀或激光将狭窄部切开。
(5)上尿路异物的取出：对断裂的输尿管肾盂引流管或上移的输尿管支架管等，用输尿管镜取出是首选方法。
(6)上尿路出血时电灼止血。 【禁忌证】
1. 全身性出血性疾病未控制、重要脏器严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。 2. 结石远端输尿管狭窄，无法用输尿管镜同时解决。
3. 尿道狭窄尿道扩张不成功；前列腺增生硬镜无法观察到输尿管口，可以考虑用软性输尿管镜。
4. 泌尿系统急性感染性疾病，需先行控制。 5.有盆腔外伤、手术及放疗等病史者。
6.膀胱挛缩者 。
7.身体严重畸形，不能摆截石位。 8. 女性月经期。 【术前准备】
常规摄泌尿系统平片及静脉肾盂造影，必要时逆行造影, 了解输尿管走行和病变部位，指导操作。 【体位与麻醉】
截石位，双下肢尽量下垂，使输尿管口与尿道外口处在一条直线上。患侧下肢外展外旋有麻醉一般采用腰麻或连续硬膜外麻醉，效果不好或不适合采用上述麻醉，可以考虑全麻。对于女性患者输尿管下段的病变，也可用2% 利多卡因凝胶行膀胱黏膜局麻。 【手术过程及术后处理】
经尿道输尿管镜操作步骤参见下文输尿管镜碎石取石术。输尿管镜检查术后均常规放置支架管引流，除输尿管狭窄需放双-J管内引流外，多只需留置F5～F7输尿管导管2-3日，同时持续导尿。
【输尿管镜碎石取石术】 ㈠适应证：
1. 中下段输尿管结石，保守治疗无效。
2. 上段输尿管结石，ESWL无效，或停留时间比较长，可能有输尿管水肿结石嵌顿。尽量原位碎石取石，必要时将结石用灌注液冲回肾盂，留置输尿管支架管再行ESWL或PCN。 ㈡手术步骤：
1. 常规会阴部消毒铺巾，0.3%稀释碘伏冲洗尿道，经尿道放入膀胱镜，找到输尿管开口，逆行插入导丝或输尿管导管，注意不要太深，以免推走结石。输尿管口如果比较紧，可以用金属橄榄头扩张器或用气囊导管先行扩张，从Fr6扩张到Fr12；也可以先行留置输尿管导管或双-J管，3天后再行输尿管镜操作。由于现在应用的输尿管镜头端为Fr8或者更细，常常不需要扩张，即可直接放镜。
2. 拔出膀胱镜，留置导丝或输尿管导管，沿导丝或导管经尿道口放入输尿管镜至膀胱，常用镜直径为Fr8/9.8，找到输尿管口后，将输尿管镜沿导丝或导管贴近输尿管开口，灌注泵稍微加大压力，冲开输尿管口，旋转镜体使其斜面向上外方，用镜尖挑起导丝或沿导丝表面滑入输尿管口，输尿管镜体慢慢插入输尿管口内后，将镜面转回向下在输尿管内沿后壁进入。输尿管口有时比较紧，可以沿导丝稍微用力或旋转镜体使输尿管镜进入输尿管。
3. 在放输尿管镜过程中，导丝要始终在视野中，输尿管管腔要尽量在视野中央。输尿管镜进入输尿管后，尽量减低灌注泵的注水压力，以免将结石冲走。进镜要慢，有时镜体将粘膜搓起，利于输尿管镜的插入。
放镜时阻力增大，可以稍微退镜并轻摆镜体，然后再进镜。盆腔段输尿管由于骶骨作用，放镜时有“爬坡”的感觉，男性患者由于骶骨岬更向前突，“爬坡”更明显，可以下压镜体逐渐进入。跨越髂血管处可见血管搏动。
4. 沿导丝找到结石，小结石可以用取石钳或套石篮直接取出，大结石需要用气压弹道碎石机、超声碎石机或钬激光将结石击碎，3mm以下的结石碎屑可以待其自行排出，大结石可以用取石钳取出，应该尽量减少进出输尿管的次数。结石下方有增生的肉芽组织时，可以先用钬激光或活检钳将其切除，或直接击打结石使其向上方稍移位，以便于操作。如果输尿管镜放入困难，不要勉强，尽早结束手术，改用其它方法处理结石。
5. 结石处理完毕后，退出输尿管镜，直视下沿导丝放入双-J管。留置导尿管，3～7天后拔除。如果输尿管损伤很轻微，也可以留置输尿管导管，术后2～3天将导尿管和输尿管导管一起拔除。 ㈢术后处理：
1.术中和术后使用抗生素3～5天，肠蠕动恢复后恢复饮食。 2. KUB检查有无残留结石。
3.留输尿管导管者，术后2～3天将导尿管和输尿管导管一起拔除。留置双-J管者，一般术后5～7天拔导尿管，4～6周后行膀胱镜拔除双-J管； 4.术后4～6周常规行超声波及X线检查。 【输尿管内切开术】 ㈠适应证：
各种原因造成的局限性未闭锁的输尿管狭窄。 ㈡禁忌证：
输尿管长段狭窄、输尿管壁外因素压迫所致的狭窄、输尿管占位病变、合并巨大肾积水者。 ㈢手术步骤：
输尿管镜到达狭窄处后，将导丝插过狭窄处。如用钬激光则将钬激光光纤置于狭窄处，自上而下轻轻接触狭窄处将其切开。用冷刀内切开方法与钬激光方法相似。狭窄不严重时，亦可利用镜体本身扩张。 ㈣术后处理：
1.常规留置内支架管引流：由于输尿管肌层纤维需要6～8周才能跨过裂孔闭合，其切开段输尿管的蠕动功能在2～4个月后才能恢复，因此留置内支架管的时间以6～8周为宜。
2.术后持续导尿，一般在术后2～3天拔除。血尿明显或伴高热时，为防止早期膀胱输尿管返流，拔管时间可适当延后。
3.术后肾造瘘管主要起尿液转流作用，以此减少因尿液外渗造成输尿管周围瘢痕形成的机会。一般在术后3～5拔除。拔管前最好先行肾盂输尿管造影，确定无尿外渗时可拔除。 【并发症和处理】
诊疗常规27-输尿管镜-钱庆朋
