改良辅助入路全关节镜下修复踝关节外侧副韧带*
江 东 胡跃林** 焦 晨** 郭秦炜 谢 兴 陈临新 赵 峰 皮彦斌
【摘 要】【摘要】 目的 探讨改良辅助入路全关节镜下修复踝关节外侧副韧带的近期效果。 方法 2018年4～7月，对24例慢性踝关节不稳行踝关节镜检查、改良辅助入路全关节镜下外侧副韧带修复术。术前踝关节前抽屉试验阳性，MRI确诊踝关节外侧副韧带陈旧损伤。术中除常规前内、前外入路，增加一个距腓前韧带上方辅助入路用于关节镜下距腓前韧带和伸肌下支持带缝合。 结果 中位随访时间5(4～6)个月。与术前水平相比，末次随访疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)[中位数3(0～6) vs. 1(0～6)，Z=-3.282，P=0.001]、美国足踝骨科协会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)足踝评分(77±11 vs. 93±6，t=-6.288，P=0.000)及Tegner评分(3.5±2.1 vs. 4.2±1.9，t=-2.186，P=0.039)均明显改善。术后22例(91.7%)踝关节前抽屉试验阴性，未见切口及神经并发症。2例踝关节跖屈受限(0°～5°)，1例背伸受限(0°～5°)。术后3个月24例中22例(91.7%)恢复日常生活；9例术后随访6个月，其中7例恢复至伤前运动水平。 结论 改良辅助入路全关节镜下外踝韧带修复技术操作简便，重复性好，短期临床效果良好，康复时间短。
【期刊名称】中国微创外科杂志 【年(卷),期】2019(019)001 【总页数】4
【关键词】【关键词】 慢性踝关节不稳； 踝关节； 韧带损伤； 关节镜； 改良入路
·临床研究· 文献标识：A
*基金项目：国家自然科学基金(31670982,81672153)；北京大学临床医学+X青年项目(PKU2018LCXQ009)；北京大学第三医院临床重点项目(BYSY2017022)
踝关节扭伤后大多可通过理疗、功能训练等保守治疗而痊愈，但仍有约20%的患者发展为慢性踝关节不稳，需要手术治疗[1]。最常用的手术方式为切开外侧副韧带解剖修复[2]。随着关节镜技术和相关器械的发展，全关节镜下外踝韧带修复技术开始应用，但神经损伤等并发症相对较多，而且操作相对复杂，对关节镜操作的技术要求较高，不便于推广。既往报道一般在常规前外、前内侧入路的基础上增加一个穿过距腓前韧带或跗骨窦的辅助入路，我们将该辅助入路改为在距腓前韧带上方，并在关节镜下同时修复距腓前韧带和伸肌下支持带，缝合牢固，操作简便，重复性较好。2018年4～7月完成24例改良辅助入路的全关节镜下外踝韧带修复手术，现将近期随访结果报道如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组24例，男13例，女11例。年龄21～56岁，(37.7±9.6)岁。左侧14例，右侧10例。均为踝关节受伤3个月以上且术前3个月内未再次扭伤，有慢性踝关节不稳症状(疼痛、肿胀、反复扭伤等)。踝关节前抽屉试验均为Ⅲ度。均做MRI检查，诊断距腓前韧带和(或)跟腓韧带陈旧断裂(图1)。
病例选择标准：踝关节受伤3个月以上且术前3个月内未再次扭伤；有慢性踝关节不稳症状；术前踝关节前抽屉试验和(或)内翻应力试验阳性；双下肢其他
关节无明显外伤和手术史；MRI明确诊断距腓前韧带和(或)跟腓韧带陈旧断裂。 1.2 手术方法
1.2.1 关节镜探查和清理 仰卧位，常规消毒铺单，标记距腓前韧带、腓浅神经、腓骨肌腱、支持带等解剖结构(图2)，以确定入路位置和缝合范围。常规踝关节前内和前外入路。关节镜探查，距骨内侧软骨Ⅳ度损伤8例，外侧软骨损伤2例，胫骨面软骨损伤1例，刨刀清理后行微骨折术；3例胫骨或距骨骨赘明显增生，撞击阳性，行骨赘切除；行游离体取出2例，撕脱骨折块切除3例。 1.2.2 全关节镜下外踝韧带修复手术 在标记的距腓前韧带上方做辅助入路(图2)，由前外侧入路进镜，由辅助入路进器械操作。探查距腓前韧带张力，进一步判断残余组织的质量，如果残余组织过于菲薄则改变术式，切开后行肌腱重建手术。在腓骨远端剥离距腓前韧带，暴露腓骨止点，用射频汽化清理腓骨表面软组织，用磨钻将骨面新鲜化(图3A)，在腓骨尖上方5 mm和10 mm钻取骨孔2个，置入2枚直径1.8 mm Mini-GⅡ带线锚钉(强生公司)(图3B)，对2枚锚钉的尾线分别标记。把PDS线穿入弯曲的16号套管针，将带线的套管针经皮穿过伸肌下支持带，并在关节镜监视下穿过距腓前韧带(图3C)，用线环将锚钉尾线引出。通过3次穿刺将尾线分别引出(中间的穿刺针引入上下锚钉尾线各1根)，再用探钩通过辅助入路经皮下将尾线钩出(图3D)，在踝关节背伸外翻位用推结器分别打结固定，完成韧带修复(止点重建)(图3E)。关节镜探查修复韧带的张力，术中确认前抽屉试验和内翻试验均为阴性。缝合切口(图3F)，棉花垫加压包扎，石膏前后托固定于踝关节背伸外翻位。术后第2天复查X线了解锚钉位置(图4)。 1.3 术后康复
改良辅助入路全关节镜下修复踝关节外侧副韧带
