浙 江 大 学
毕 业 生 体 格 检 查 表
校区 院系 学号 专业及班级 姓名 联系电话 性别 文化程度 民族 婚否 照 片 出生年月 年 月 日 家庭住址 省（市） 市（县） 预防接种： 乙肝疫苗： 有 无 麻疹疫苗：有 无 既 往 史 以 上 由 学 生 本 人 如 实 填 写 裸眼 视力 五 官 科 眼 右 左 矫正 视力 右 左 色觉检查彩色图案及编码 单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄 其他眼病 右 米 耳 疾 右 左 医生签名 医生签名 签名 耳 听力 左 米 鼻 其他 形态 嗅 觉 鼻及鼻窦疾病 身 高 (cm) 签名 体 重 (kg)
血压 mmHg 发育及营养 内 科 神经及精神 呼吸系统 心血管系统 肝 腹部脏器 脾 淋巴结 外 科 四肢 其他 胸透 甲状腺 关节 皮肤 脊柱 心率 （次/分） 签名 医生签 医生签名 签名 其他检查 体检结论 负责医生签名（盖章） 体检医院意见 体检医院（盖章） 复审意见 （签字盖章） 备注 体检结束后请将表格交回学院存档
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