医学影像学 第二章 骨骼与肌肉系统 第一节 正常影像表现： 本节重点：（一）小儿长骨的构成：骨干——骨皮质、骨膜、骨髓腔 干骺端—临时钙化带： 骨骺——骺软骨： 骺板——软骨 ：
（二）骨质疏松、骨质软化的定义和x线表现 1.成年骨骼：（1）骨干
（2）骨端—骨性关节面、关节软骨 2.脊柱：（1）脊椎：椎体（长方形）椎弓：椎弓根（椎弓环）、椎弓板、棘突（三角形）、横突、上下关节突 （2）椎间盘： 第二节 基本病变表现：（1）骨质疏松：定义：一定单位体积内正常钙化的骨组织减少，但骨的有机成分和钙盐含量比例正常。
X线表现：骨密度减低。骨小梁变细、减少、间隙增宽；骨皮质分层变薄。易发生骨折。 （2）骨质软化：定义：一定单位体积内骨组织有机成分正常，而矿物质含量减少。 X线表现：骨密度减低。骨皮质和骨小梁边缘模糊，骨骼变形，假骨折线。 （3）骨质破坏：定义：局部骨质为病理组织所代替而造成骨组织的消失。
X线表现：骨质局限性密度减低，骨小梁稀疏消失而形成骨质缺损，其中全无骨质结构。 （4）骨质增生硬化：定义：一定单位体积内骨量增多。
X线表现：骨质密度增高，伴或不伴有骨骼的增大。骨小梁增粗、增多、密集，骨皮质增厚、致密。 （5）骨膜异常：定义：因骨膜受刺激，骨膜水肿、增厚，内层成骨细胞活动增加形成骨 新生骨。 X线表现：与骨皮质平行，1~2mm间隙，线状、层状、花边状等。骨膜三 （Codman三角）。
（6）骨内与软骨内钙化：颗粒状、小环或半环状的致密影
（7）骨质坏死：定义：骨组织局部代谢停止，坏死的骨质叫死骨。 X线表现：死骨表现为局限性骨质密度增高。
（8）矿物质沉积：1. 铅、磷、铋等进入体内，沉积于骨内。 X线表现：多条平行于骺线的致密带，厚薄不一。 2.氟进入体内，可使成骨活跃，骨量增多。亦可使破骨活动增加，骨样组织增多，致骨质疏松或软化。 X线表现：骨密度增高或减低。 第三节 常见疾病诊断 一 骨折
（一）长骨骨折
1.骨或软骨结构发生断裂，骨的连续性中断，骨骺分离也属骨折。 2.外伤史，疼痛、肿胀、活动功能障碍。
3.基本X线表现：骨折线—断端间不规则的透明线。 4.骨折的类型：程度— 完全性、不完全性。 骨折线形状和走向—横形、斜形、螺旋形。 复杂骨折—T形、Y形。
骨碎片情况—撕脱性、嵌入性、粉碎性
5.骨折的对位和对线关系：以骨折近端为准。
6.骨折断端的嵌入：密度增加的条带状影，骨皮质和骨小梁连续性中断，断裂相错。 （二）儿童骨折的特点：
1、骺离骨折:骺线增宽，骨骺与干骺端错位
2、青枝骨折：局部骨皮质或骨小梁扭曲而不见骨折线
（三）脊柱骨折：常见于颈???，胸?????，腰???部位。肿胀、疼痛、活动功能障碍。
X线表现：1.椎体压缩呈楔形，可见横行不规则致密带，前方可见碎骨片。2.脊柱后突成角、侧移，椎体错位。3.椎间隙正常。 二、骨与软组织感染：
（一）化脓性骨髓炎：.致病菌：金黄色葡萄球菌 。.感染途径：血行感染、直接蔓延、开放性骨折或火器伤进入。
（1）.急性化脓性骨髓炎：发病急，红、肿、热、痛和活动障碍。多停留于干骺端的骨松质部分，可向髓腔延伸；也可向外扩展，形成骨膜下脓肿，再经哈氏管入骨髓腔。
X线表现：两周内，骨骼可无明显变化，软组织改变：1、肌间隙模糊或消失 2、皮下组织与肌间的分界模糊 3、皮下脂肪层内出现致密的条纹影，近肌肉部分呈纵形排列，靠外侧者呈网状。 两周后，可见骨骼改变：1.骨质破坏：向骨干延伸，骨皮质也破坏，可引起病理性骨折； 2.骨膜增生:与病变范围一致。3. 死骨形成：沿骨长轴呈长条形，界清。
（2）慢性化脓性骨髓炎：因死骨可积存细菌，抗生素不易渗入内，阻扰病变愈合，致炎症呈长期慢性经过。X线表现：1.骨外膜增生：骨干增粗，轮廓不整。2.骨内膜增生：骨密度增高，甚至使骨髓腔闭塞。3.仍可见骨质破坏和死骨。
（二）脊椎结核：以骨质破坏和骨质疏松为主的慢性病。多见于儿童和青年。系继发性结核病。腰椎多见。好累及相邻的两个椎体，附件较少受累。临床可有脊柱活动障碍，局部疼痛，寒性脓肿及窦道形成。 X线表现：1、骨质破坏：主要为骨松质破坏。椎体塌陷变扁或呈楔形； 2、椎间隙变窄：严重时可消失，椎体互相嵌入融合； 3、脊柱常出现后突变形；
4、冷性脓肿：咽后壁脓肿、椎旁脓肿、腰大肌脓肿。
脊椎结核注意与椎体压缩性骨折鉴别。脊椎压缩性骨折：椎间隙保持正常。脊柱结核：椎间隙变窄，周围可见冷脓肿形成
三、骨肿瘤：(一)良性骨肿瘤---------骨巨细胞瘤 起源于骨骼结缔组织之间充质的肿瘤。 1.以20~40岁为常见，好发于骨骺已闭合的四肢长骨骨端
2.主要表现为局部疼痛、肿胀和压痛。较大肿瘤可有局部皮肤发热和静脉曲张。 3.骨巨细胞瘤分为良性、生长活跃和恶性。
X线表现： 1、发生于骨端，呈偏侧性、膨胀性骨质破坏，边界清楚，无硬化边； 2、骨皮质变薄，形成骨壳；
3、分房型可见骨嵴，呈皂泡状；溶骨型呈单一骨质破坏区； 4、肿瘤内无钙化、骨化，周围无反应性骨增生和骨膜新生骨； 5、骨壳不完整，周围软组织中出现肿块影者表示肿瘤生长活越。
6、肿瘤呈弥漫浸润性破坏，骨嵴残缺紊乱，软组织出现肿块者，提示为恶性肿瘤。 (二)原发性恶性骨肿瘤-------骨肉瘤 起源于骨间叶组织，以瘤细胞能直接形成骨样组织或骨质为特征的最常见的原发性恶性骨肿瘤。
1.多见于青年，11-20占50%；好发于股骨下端胫骨上端和肱骨上端；干骺端为好发部位。 2.主要表现为局部进行性疼痛、肿胀和功能障碍。早期可发生远处转移。 X线表现：1、肿瘤性骨破坏，境界模糊，骨皮质也破坏；
2、瘤骨形成：云絮状、针状、斑片状；确定瘤骨是诊断骨肉瘤的可靠依据。 3、骨膜新生骨：骨膜新生骨再破坏形成骨膜三角（Codman三角）； 4、软组织肿块：内可见散在之肿瘤骨。
（1）成骨型骨肉瘤X线表现：1、以骨质增生、硬化为主，呈象牙质变，骨破坏不明显； 2、骨膜增生较明显；3、软组织肿块，内有较多瘤骨分布。
（2）溶骨型骨肉瘤X线表现：1、以骨质破坏为主，呈大片溶骨性破坏区，边界不清， 2、骨膜增生， 受破坏形成骨膜三角；3、软组织肿块，大多无瘤骨。
（3）混合型骨肉瘤X线表现：骨质增生和破坏的程度大致相同，X线表现介于上述两者之间。 良恶性骨肿瘤的鉴别：
良性 恶性
生长情况 生长缓慢，无转移 生长迅速，可有转移 局部骨变化 呈膨胀性骨质破坏，边缘锐 呈浸润性破坏，边缘不
利，与正常骨界限清晰，骨 整，病变区与正常骨界限 皮质变薄，膨胀，保持其连续性 不清，累及骨皮质，造成
不规则破坏与缺损 骨膜增生 一般无骨膜新生骨， 多出现不同形式的 病理骨折后可有少量 骨膜新生骨 无骨膜三角 并可见骨膜三角 周围软组织变化 不侵及邻近组织 易侵及邻近组织
但可引起压迫移位 器官形成骨外肿块， 多无软组织肿块影 与周围组织分界不清 如有肿块，其边缘清楚
本节重点：1、长骨骨折的基本x线表现,儿童骨折的特点 2、脊柱骨折和脊柱结核的鉴别 3、良恶性骨肿瘤的鉴别
第三章 呼吸系统 第二节 正常影像表现：呼吸系统X线诊断
一、 1. 胸廓 正常X线表现：胸壁软组织：胸锁乳突肌、锁骨上皮肤皱褶、胸大肌、乳房及乳头影
2.骨性胸廓： 胸椎 肋骨 胸骨 锁骨 肩胛骨
3.胸膜：极薄，X线检查一般不显示，但当其有一定厚度或在转折部与X线呈切线方向投照时可以
显示。如：叶间胸膜（斜裂与水平裂）。
二、肺 1.肺野：是含气的肺在胸片上所显示的透明阴影。分区：上、中、下三野；内、中、外三带。 2. 肺门由肺动脉、肺叶动脉、肺段动脉、伴行支气管和肺静脉构成的复合影。 位置：两肺中野内带，2-5前肋间，左较右高1-2cm 。 正位：肺门分上下两部分。二者相交形成肺门角(钝角) 横径成人不大于15mm。
侧位：两侧肺门影大部分重叠，由左肺动脉弓、右上肺静脉干及两下肺动脉所构成，呈“逗号”状。 3.肺纹理：主要由肺动脉、肺静脉构成，支气管、淋巴管及少量结缔组织有参与构成。
? 自肺门向肺野呈放射状分布的树枝状影。 ? 两下肺多，右下肺多且粗。 左肺：上、下两叶，8个肺段
右肺：上、中、下三叶，10个肺段
4.肺小叶：肺段由许多肺小叶组成，直径约10mm。
5.腺泡：由终末细支气管远侧肺组织所组成，包括肺泡管、肺泡囊、肺泡。直径约6mm。
6.气管长约10-13cm，宽约1.5-2cm。起自环状软骨下缘(C6、7平面)，于T5-6平面分为左、右主支气管。分叉角约60-85°(右: 20°-30°左: 30°-45°)，吸气时稍增大。
7.纵隔：解剖 前: 胸骨; 后: 胸椎; 两侧: 纵隔胸膜和肺门 分区：六分法 形态：圆顶状 运动：1-2.5cm
位置：右膈顶位于第6前肋间，右比左高1-2cm，肋膈角，心膈角 本节重点：掌握肺野和肺纹理的定义及X线表现。 第三节：基本病变的X线表现 （一） 支气管阻塞
（1）阻塞性肺气肿：机理：支气管部分性阻塞而致活瓣作用。
定义：终末细支气管以远的含气腔隙过度充气、异常扩大，可伴有肺泡壁的破坏。分为弥漫性和局限性两种。
X线特征：1、肺野透明度增加2、肺纹理稀疏3、纵隔移向健侧，患侧横膈下降
（2）阻塞性肺不张：机理：支气管完全阻塞，局部肺泡内气体吸收。据其阻塞部位、时间、不张肺内有无感染等因素可有不同X线表现。
一侧性肺不张X线表现：1、患侧肺密度增高2、胸廓塌陷、肋间隙狭窄 3、纵隔向患侧移位 4、膈肌不清(左侧胃泡影上移)
肺叶不张X线表现：1、肺叶缩小，密度均匀增高2、叶间裂向心性移位 3、纵隔及肺门向患部移位4、邻近肺叶代偿性过度充气
（二）肺实变：终末细支气管以远的含气腔隙内、的空气被病理性液体、细胞或组织所取代。 X线表现：片絮状致密影，边界模糊。可呈段、叶分布。
支气管气像﹡：当实变扩展到肺门附近，较大的含气支气管与实变的肺组织形成对比，在实变区中可见含气的支气管分支影。
（三）空洞：病理：肺组织坏死液化并经引流支气管排出而形成
X线表现：大小、形状不同的局限性透光区 1、薄壁空洞(3mm以内) 2、厚壁空洞(3mm以上) 空腔：病理：肺内正常间隙的病理性扩大。
X线表现：大小、形状不同的局限性透光区，壁薄 (1mm左右)且较均匀。 （四）结节与肿块：结节：≤2cm,点状高密度影
肿块：＞2cm ，圆或类圆形以及分叶状的致密块影
（五）网状、细线状及条索状影：属间质性病变
X线表现：肺纹理增粗、模糊、紊乱，呈网状或蜂窝状影。 （六） 钙化 病理：肺组织破坏后修复、愈合、钙盐沉积。
X线表现：斑点状、结节状，密度高，界限清楚、锐利，形态可不规则。
（七）胸腔积液：系多种疾病累及胸膜引起，X线检查不易区分其病理性质，但能判断液量的多少和解剖部位。可分为游离性和局限性两大类。
游离性积液：少量：约300ml，第四前肋以下，显示患侧肋膈角变平变钝。 中等量：液体达第二前肋以下，中下肺野呈均匀致密影,上界呈弧形，外高内低。
大量：液体至第二前肋以上，患侧呈均匀致密影,纵隔移向健侧，肋间隙增宽，膈肌下降。 （八）局限性胸腔积液：1.包裹性积液：自胸壁向肺野内突出之均匀致密影，内缘光滑 锐利，上下与胸壁夹角成钝角
2.叶间积液：叶间裂呈梭形致密影，两尖端与叶间裂相连。
3.肺底积液：积于肺底与膈之间的积液。呈圆顶状,形似膈肌升高. （九）气胸和液气胸：1.气胸：空气进入胸腔，负压转为正压。
X线表现﹡：1、气胸带：压缩的肺与胸壁间透明的含气区，内无肺纹理。 2、肺被压缩，肺野密度增高，纹理聚集。
3、肋间隙增宽，纵隔向健侧偏移。 2.液气胸：胸腔内液体与气体并存。
X线表现：横贯患侧胸腔的液平面，液面上方为气体及压缩的肺。
（十）胸膜肥厚、粘连及钙化：炎性纤维素沉着、肉芽组织增生、外伤出血机化均可引起。
X线表现：肋膈角变钝，和/或沿侧胸壁分布的带状影。广泛性者可见肋间隙变窄、膈肌固定、上升、纵隔向患侧移位。粘连常呈幕状。钙化可呈点、线或斑片状。
本节重点：1、阻塞性肺气肿和肺不张的X线表现2、支气管气相的定义 3、游离性胸腔积液的X线表现 4、气胸的X线表现 第四节 常见疾病x线诊断 （一）肺炎：（1）.大叶性肺炎：主要由肺炎双球菌引起，常累及一个或多个肺叶；
? 好发于冬春季，多见于青壮年；
? 起病急，寒战高热、胸痛、咳铁锈色痰，中性粒细胞增多。 ? 充血期：起病24小时内，血管扩张、充血、少量渗出
? 红色肝变期：2-3天后，大量红细胞、纤维蛋白渗出充填肺泡腔，切面呈红色 ? 灰色肝变期：3-4天后，大量白细胞取代红细胞，切面呈灰色 ? 消散期：5-6天后，渗出物溶解、吸收，肺泡重新充气 X线表现：1、充血期：阴性或肺纹理增多，透明度略低。
2、实变期：为密度均匀的致密影。累及肺段呈片状或三角形，边缘模糊；累及肺叶呈以叶间裂为界的大片致密影，边界清楚。内可见“支气管气相”。
3、消散期：实变区的密度逐渐减低，呈大小不等、分布不规则的斑片状影。 （2）小叶性肺炎：又叫支气管肺炎，多见于婴幼儿、老年和极度衰竭患者
? 常累及小叶支气管，并以小叶为中心向邻近扩散；可导致小叶性肺气肿和肺不张。 ? 病变范围以小叶为主，呈两侧散在分布，可融合成大片。 X线表现：1、两下肺纹理增多、模糊
2、两肺中下野内、中带的斑片状影，边缘模糊，沿肺纹理分布
? （3）肺结核：由人型或牛型结核杆菌引起的肺部慢性传染病。
? 基本病变是渗出、增殖和变质，渗出表现为浆液性或纤维素性肺泡炎；增殖表现为结核性肉芽肿；
变质表现为干酪样坏死。
? 抵抗力增高或治疗得当：吸收、纤维化、纤维包裹或钙化；抵抗力下降或治疗不当：扩大、溶解、
液化、空洞及肺内播散。
结核病的分类 ：原发型肺结核(Ⅰ型) 血行播散型肺结核(Ⅱ型) 继发性肺结核(Ⅲ型)结核性胸膜炎(Ⅳ型) 其它肺外结核(Ⅴ型)
原发型肺结核(Ⅰ型) X线表现：1、原发综合征：典型表现为哑铃状，但少见
? 原发浸润灶：中上肺野近胸膜处斑片状影
? 淋巴管炎：从原发病灶向肺门走行的条索状高密度影 ? 淋巴结炎：肺门增大，向肺野内突出 2、胸内淋巴结结核：
肺门区圆形或类圆形肿块，突向肺野，界清。
血行播散型肺结核(Ⅱ型)X线表现：1、急性血行播散型（急性粟粒型）肺结核：
两肺弥漫性粟粒状阴影，1-2mm，边缘清晰。其特征是“三均匀”:大小均匀、分布均匀、密度均匀。 2、亚急性及慢性血行播散型肺结核
①两侧中上肺野粟粒状阴影，大小不一、密度不均、分布不均 ②可见纤维条索影、钙化或空洞
继发性肺结核(Ⅲ型)X线表现；1、浸润性肺结核: ①局限性斑片阴影：多位于上叶尖、后段和下叶背段
②大叶性干酪性肺炎：呈肺段或肺叶性实变，内可见不规则虫蚀样空洞 ③增殖性病变：斑点状阴影，边缘较清晰
④结核球：呈圆或椭圆形致密影，单发多见，直径2-3cm，边缘清楚，其内可有环状或点状钙化；周围有卫星灶。
⑤结核性空洞：壁薄，内、外缘较光滑，周围有卫星灶 ⑥支气管播散病变：沿支气管分布的斑片状阴影 ⑦钙化或索条影
2、慢性纤维空洞型肺结核： ①纤维空洞：壁厚，内壁光整
②周围可见渗出、干酪病变、钙化、纤维化 ③肺叶变形：肺门上抬，肺纹理紊乱，呈垂柳状 ④代偿性肺气肿⑤胸膜增厚粘连 ⑥纵隔向患侧移位
结核性胸膜炎(Ⅳ型)X线表现：1、干性胸膜炎：无明显渗液或仅有少量纤维素渗出，X线可无异常或仅有
肋隔角变钝 2、渗出性胸膜炎：胸腔积液 （二）原发性支气管癌：
1.起源于支气管、细支气管肺泡上皮和腺体
2.分为小细胞癌、鳞癌、腺癌、腺鳞癌及大细胞癌 3.发生部位 ：中央型、周围型及弥漫型 4.生长方式：管内型、管壁型、管外型
5.早期无症状，晚期出现咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和发热。
（1）中央型肺癌（中晚期）X线表现：1、 肺门肿块，呈分叶状或不规则形； ②常合并阻塞性肺不张(右上叶肺癌合并肺不张可呈反“S”征) 和阻塞性肺炎。
（2）周围型肺癌（中晚期）X线表现：1、球形肿块，呈分叶状，直径3-4cm多见，轮廓模糊，边缘可见短细毛刺2、靠近胸膜的肿块可见胸膜凹陷征3、中心可发生坏死形成心厚壁空洞，内壁不规则或呈结节状
（3）弥漫型肺癌X线表现：两肺广泛分布的细小结节，也可呈大片肺炎样改变。 （4）继发性肺肿瘤：1.经血行、淋巴或直接蔓延等途径转移到肺
2.临床症状以原发肿瘤为主，可引起咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等，多伴恶病质。
继发性肺肿瘤X线表现：1、血行转移：两肺多发棉团样结节，密度均匀，大小不一，轮廓清晰，以两中、下肺野外带多见。2：淋巴转移：肺门、纵隔淋巴结增大，自肺门向外呈放射状分布的索条状影和串珠状结节影
本节重点：1、大叶性肺炎和小叶性肺炎的x线表现 2、原发综合征的定义，急性粟粒型肺结核的x线表现 3、中晚期中央型肺癌和周围型肺癌的x线表 第四章 循环系统
一、心脏大血管正常X线表现： （一）正常投影：1. 后前位
右缘：上段：主动脉 上腔静脉 下段：右心房
左缘：上段：主动脉球中段： 肺动脉段 下段：左心室
2.左侧位：心前缘：升主动脉、肺动脉主干、右心室漏斗部、右心室前壁 心后缘：左心房、左心室
（二）心脏形态： 横位心 斜位心 垂位心 （三）心脏大小：正常成人的心胸比≤0.5 二、心脏大血管基本病变X线表现： （一）位置异常 （二）形态异常
*二尖瓣型心、主动脉型心、普大型心 （三）大小异常：1、 左心室增大：
（1）左心室段延长、圆隆并向左扩展,心尖向下向左延伸 （2）相反搏动点上移
（3）常伴主动脉球增大,心腰凹陷,心影呈主动脉型 2、右心室增大：（1）右心缘下段向右膨突，心尖上翘 （2）肺动脉段膨凸，心腰饱满 （3）相反搏动点下移
（4）主动脉球缩小，心影呈二尖瓣型 3、 左心房增大：（1）食管中段受压后移 （2）心右缘双弧影，心底部双房影 （3）心左缘可见左心耳形成的第三弓影 （4）左主支气管受压抬高
4、右心房增大：心右缘向右扩展、膨隆 （四）心包病变：1、心包积液
1）心影向两侧扩大，呈烧瓶型或球形，心腰及心缘各弓的正常分界消失，心膈角变钝 2）上腔静脉扩张3）主动脉影缩短4）心缘搏动减弱或消失，主动脉搏动正常 2、缩窄性心包炎：1）心影正常或轻-中度增大
2）心包增厚：一侧或两侧心缘变直，心影呈三角形或形态怪异 3）心包钙化4）心脏搏动减弱或消失
5）上腔静脉扩张6）肺淤血7）可伴有胸腔积液或胸膜增厚、粘连 （五）肺门及肺血管异常：1、肺门异常 2、肺动脉异常：（1）肺充血：肺纹理增粗，边缘清晰，肺野透明度正常
（2）肺动脉高压：①肺动脉段突出 ②肺门动脉及其大分支扩张，而外周分支变细，出现肺门截断 ③肺门动脉搏动增强④右心室增大
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