风湿骨病患者服用曹清华胶囊 患者病况资料
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关于类风湿性关节炎的叙述一
类风湿关节炎是一种主要累及周围关节的多系统、炎症性自身免疫病，其临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降，病变呈持续、反复发作过程，病理为慢性滑膜炎侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏，60%-70%的活动期患者血清中出现类风湿因子。本病呈全球性分布，我国人群中患病率约为0.32-0.59%，是造成人群丧失劳动力与致残的主要疾病之一。
类风湿关节炎起病方式有隐匿性、亚急性、突发性3种，可分为多关节型、少关节型、单关节型及关节外型，病程可表现为进展性病程、间歇性病程或长期临床缓解状态。其关节表现通常有以下几种表现形式：1.晨僵，关节积液或较长时间不运动后出现活动障碍、僵硬。2.关节肿胀，常呈对称性。3.关节痛与压痛，对称并且持续不缓解。4.关节畸形，出现于病程中晚期，常见的有梭形肿胀、尺侧偏斜、纽扣花畸形、天鹅颈畸形等。类风湿发病初期可以出现单一或多个关节肿痛，以近端指间关节、掌指关节、腕关节及足关节最常见，其次为肘、肩、踝、膝、颈椎、颞颌及髋关节等。有一些特殊关节，如胸锁关节、胸骨柄关节、环杓关节、听小骨等也可以受到侵犯，但远端指间关节、脊柱及腰骶关节极少受累。
关节外表现同样是类风湿临床表现的重要组成部分。1.全身表现 发热、淋巴结肿大、体重下降、乏力、抑郁。2.类风湿结节 多出现于关节伸面和受压部位，如尺骨近端鹰嘴、足跟、枕部、坐骨结节等处。类风湿结节的发生是由于局部损伤导致血管破裂、各种免疫复合物进入组织引起局部炎症所致。3.呼吸系统 表现为肺间质病变、肺类风湿结节、胸膜炎、闭塞性支气管炎等。类风湿患者合并尘肺时，可表现为多发的或散在分布于肺周边部位直径大于1cm的结节，称为Caplan综合征。结节内可见空洞。4.心脏病变 以心包受累最常见，偶有心瓣膜受累，心肌损害、心律失常和冠状动脉炎等。5.血液系统 常可见贫血，其原因是多方面的，如铁利用障碍等；血小板增多、淋巴结肿大也常见于活动性类风湿；还可有嗜酸性粒细胞增多。6.肾脏病变 以淀粉样变、血管炎为常见，肾功能受损程度与类风湿病程、活动性、类风湿结节、类风湿因子阳性有关，提示肾脏病变是类风湿整体表现的一部分。而在类风湿的治疗过程中，非甾体类消炎药、慢作用抗风湿药等药物的应用会进一步损伤肾脏。7.神经系统 外周神经受压是类风湿外周神经系统受累最常见的形式，类风湿也是腕管综合征最常见的病因之一；绝大多数中枢神经系统病变是继发于颈椎破坏后的脊髓或脑干损伤。其他关节外病变还包括胃肠道受累、肝脏病变、巩膜炎、淀粉样变等。
当类风湿关节炎已经诊断明确，但同时伴有脾肿大、中性粒细胞减少或血小板减少，还需要考虑Felty综合征等诊断。
在临床工作中类风湿关节炎的诊断需要与血清阴性脊柱关节病、骨性关节炎、痛风、风湿性关节炎及系统性红斑狼疮及干燥综合征等引发的关节疼痛相鉴别。
关于类风湿性关节炎的叙述二
类风湿关节炎是一种病因不明的慢性炎性滑膜炎，可伴器官损伤，与遗传因素、感染因素、随机因素和性激素等多种因素有关。
滑膜炎是类风湿关节炎的基本病理改变。本病急性期滑膜表现为渗出和炎性细胞浸润，慢性期滑膜肥厚形成许多绒毛样突起，突向关节腔或侵入到软骨和软骨下的骨质。绒毛具有很强的破坏性，是造成关节破坏、关节畸形、功能障碍的病理基础。血管炎则是类风湿关节外表现的病理基础，可发生在任何组织，累及中、小动脉和静脉，导致血管腔的狭窄或堵塞。类风湿结节就是血管炎的一种表现。
目前的治疗方法无法逆转该病的病理改变，但是可以通过制定合理的治疗方案缓解患者关节疼痛，减轻炎症反应，保护关节和肌肉的功能，改善生活质量。
鉴于类风湿病情进展的凶险性和对生活质量的影响，近年来西医治疗强调应在疾病早期积极给予DMARDs（改变病情药，或称慢作用抗风湿药）联合治疗，其精髓是利用药物的不同药理作用或作用部位以增加疗效，或分别用较小剂量以减少副作用，诱导疾病早日缓解，然后逐渐减少药物的种类和药物剂量，最后选取副作用较少而有效的药物长期维持。现在临床常用的联合用药有甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶和羟氯喹两种或三种联合，来氟米特与甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、羟氯喹等合用有协同作用。还有甲氨蝶呤联合环孢A或硫唑嘌呤、甲氨蝶呤联合植物药（雷公藤、白芍总甙）以及甲氨蝶呤联合生物制剂，如TNF-a阻滞剂等联合用药方案。
糖皮质激素也是临床中治疗类风湿的常用药之一，目前比较认同的可以在类风湿中使用糖皮质激素的情况有：1.为威胁生命的关节外受累（如类风湿肺炎等）治疗，一般使用中等或大剂量。2.在下台阶方案中作为“桥梁”作用控制滑膜炎，以等待DMARDs起效。3.根据类风湿急性发作的情况，不定期加用小剂量激素（泼尼松<10mg/d）以控制滑膜炎。
除广泛应用的西医治疗之外，目前临床上许多类风湿患者要求使用中药治疗，这是因为中医在治疗风湿病方面的确有疗效。有些患者是出于对中医的信任而要求中医治疗；有些患者是惧怕西药的副作用而要求中医治疗的，或者在西药治疗后出现了不良反应，或者经西医治疗后疗效不理想转向中医治疗，或者在使用西医治疗的同时要求配合中医治疗的等等。由此可见中西医结合治疗类风湿关节炎是临床现实的需要。在临床上我们经常看到这样一些现象，即有些患者在使用西药治疗后疗效不显，但是配合中药治疗后病情得到了改善或缓解，或者使用中西药同时治疗的患者，无论是停用中药，还是停用西药都会使病情加重等。这些现象说明了中西药配合治疗类风湿关节炎是一种有效的治疗方法，对一些患者来说可能是比单独使用西药，或单独使用中药更好的一种治疗方法。
类风湿关节炎属于中医痹证的范畴，中医治疗痹证有其独特的理论体系和治疗方法，历代医家积累的丰富的经验。临床上单独使用中药治疗类风湿关节炎对部分患者取得很好的疗效也是不争的事实。
目前多数医家根据病因病机进行辨证。尽管分型不完全一致，但大体可归纳为寒、热、虚、实四大类。寒证主要有风寒痹阻、风湿痹阻、寒湿痹阻等；热证主要有湿热痹阻、热毒痹阻、阴虚内热等；虚证主要有气血两虚、气阴两虚、气虚血瘀、脾胃虚弱、肝肾亏虚等；实证包括上述寒证、热证无脏腑、气血、阴阳亏虚者以及痰瘀阻络证等。理论分析相对单一，临床中所见更多的是病情错综复杂，仅就病机而言，显浅易见者少，隐曲难辨者多，经常是表里同病，寒热交错，虚实夹杂，气血并乱，宿疾兼新病，内伤兼外感，令人无从下手，并导致机体发
生一系列虚热实火兼有、湿热气虚并存的病理变化，徒泻火祛湿则正更虚，单益气养阴则湿热更盛，很难处方用药。类风湿病程日久，邪气未除，正气已虚，极易形成邪实正虚、虚实夹杂的局面，对此临证处方常常使清热与补气、燥湿与滋阴药同处一方。具体用药上常以温热药配以芍药 防己 秦艽 滑石 青蒿 黄芩 黄柏 地龙 薏苡仁 金银花 桑枝等寒凉药；也有在治风湿热痹中以寒凉药配以羌活 独活 细辛 草乌 川乌 附子 干姜 桂枝等温热药。亦可用有辛温、苦寒性味的对药加减应用, 如附子 芍药；羌活 独活 青蒿；苍术 黄柏；土茯苓 桂枝；防己 防风等寒热性味各异的对药, 且在辨证论治中分清寒热的孰轻孰重, 来调配药物的用量或药对。
类风湿关节炎是一种慢性、致残性疾病，早期诊断、早期治疗是减轻其严重危害的重要措施。而本病一旦确诊，就需要坚持长期、甚至终身的治疗，这一点需要医患双方良好的沟通、协作及合理治疗方案的制定。影响其预后的因素有性别、发病年龄、关节分布、疾病的活动性、关节外表现、实验室指标、组织学指标、影像学、遗传学、功能评估、教育水平等等。近年来自身抗体检测和影像学的发展，使得早期 诊断率有所提高，治疗方案的不断改进也极大的降低了致残率。
病案一
多关节肿胀、疼痛伴间断口苦、腹泻
(类风湿关节炎诊断分析)
一、病例的基本情况和治疗难点介绍
黄XX，女，60岁，初诊2010年3月18日，住院病案号04165 1.主诉 多关节肿痛13年，间断口干、口苦3年余。 2.病史
患者于13年前劳累后出现双足趾肿痛，未予重视，病情渐进发展，逐渐出现双踝、膝、肩关节晨僵、肿痛，就诊于当地医院，查类风湿因子明显升高（具体数值不详），诊断为类风湿关节炎，先后给予非甾体类消炎药、强的松、甲氨蝶呤、尪痹冲剂、中药汤剂等药物应用，关节疼痛始终未得明显缓解，且出现血压、血糖升高。6年前开始出现双手、双足关节变形，辗转多家医院治疗，间断服用中药，自述用药偏凉就出现腹泻，腹痛，用药偏热则出现口干、口苦。入院前一月自觉口干、口苦加重，同时伴有腰、膝恶寒、恶风，未再行特殊治疗，现为寻求进一步诊治入我院。既往诊断静脉炎3年余。 3．入院查体
体温(T) 37.5℃ 脉搏(P)77次／分呼吸(R)18次／分血压(BP)100／60mmHg 双手近端指间关节梭形肿胀，远端指间关节纽扣花、鹅颈样变形，双下肢皮肤粗糙，胫前侧皮肤散在深褐色色素沉着。舌红苔白，脉沉细。
4．辅助检查
血常规：血红蛋白(Hb)103g／L 血沉(ESR) 112mm／h RF 40-80IU/ml，双手近端、远端关节关节间隙明显变窄，骨质密度减低。下肢静脉彩超：双侧腘静脉及胫前、后静脉管壁不光滑。 5．病例特点
5.1 老年女性，病史13年。 5.2 多关节肿痛、变形。
5.3 类风湿因子高，血沉明显升高，双手指间关节破坏，骨密度明显减低。
5.4 既往应用激素、免疫抑制剂等药物，无明显疗效，且出现血压、血糖升高。
5.5 应用中药汤剂过程中出现口干、口苦及腹泻、腹痛。 6. 入院诊断
6.1 西医诊断：类风湿关节炎 类固醇糖尿病 高血压病 静脉炎 6.2中医诊断：痹症 消渴 三、治疗经过
本例患者病史多年，病情顽固，应用多种药物病情控制欠佳，且因应用非甾体类消炎药出现胃部不适，应用激素出现血糖、血压升高，患者因此畏惧应用西药。应用中药治疗过程中，药性偏寒偏热均引发不适，入院前又出现明显的上热下寒症状，结合患者舌脉，辨为脾肾亏虚，肝胆湿热证，给予温肾健脾，疏肝利胆，清热除湿中药应用，药用：当归、白芍、白术、薏苡仁、附子（制）、桂枝、乌梢蛇、地龙、
类风湿性关节炎完整叙述病例分析
