市人民医院 2014年护理质控计划
2014年护理部将根据医院的总体计划要求，以山东省三级医院护理质量评价标准为指导，完善质控标准，加大质控力度，加强护理质量管理，提升护理服务品质，使各项护理服务落到实处，切实保障患者安全，特制定质控计划如下：
一、完善质量检查标准：参照《山东省三级医院护理质量评价标准（试行）》，结合我院实际情况，制定质量检查标准。
二、落实护理质量管理目标：
1.护理管理：合格分数90分，合格率≥95%。
2.临床护理质量管理：合格分数90分，合格率≥95%。 3.病区管理：合格分数90分，合格率≥95%。 4.安全管理：合格分数90分，合格率≥95%。 5.危重病人护理：合格分数90分，合格率≥95%。 6.护理服务满意度≥95%。 7.住院患者评估率≥95%。
8.高危患者压疮风险评估符合率≥90%。 9.非预期压疮发生率为0。
10.高危患者坠床/跌倒风险评估符合率≥90%。 11.危重患者风险评估率≥95%。 12.患者身份识别正确率100%。 13.重点环节交接落实率100%。 14.急救物品完好率100%。
15.医疗器械消毒灭菌合格率100%。
三、质控方法：落实护理质量三级质控，实施护理部、科护士长、科室三级质量管理，采取每月按计划检查、夜查房与不定期抽查相结合的形式进行质量检查。倡导精细化管理，全员参与质量管理，将管理责任具体化、明确化。
四、质控实施方案
1.护理管理：半年检查一次，健全护理管理组织体系，制定护理质量目标，落实护理核心制度，加强护士资质管理，强化护士分层次管理及培训。
2.临床护理质量管理：每季度全面检查一次，每月专项检查。全面落实责任制整体护理，排班应体现连续性及能级对应，重视责任护士专科知识的掌握和床边综合能力的提高，落实风险评估及各项治疗护理措施，加强健康宣教，做好基础护理和生活护理，按要求规范书写护理文书。
3.病区管理：每季度检查一次，从人员、环境、仪器设备、药品、急救车、消毒隔离六大方面入手，实施精细化管理，全方位做好病区管理。
4.安全管理：每季度检查一次，每月专项检查。从患者身份识别、腕带管理、重点患者交接、口头医嘱执行、危急值管理、重点环节应急管理、不良事件管理、坠床/跌倒管理以及压疮管理九个方面全面落实患者安全管理目标，确保患者安全。
5.专项检查：增加专项检查项目及内容，使质控更具体化、数据化。危重患者护理、患者满意度、查对制度的落实、风险评估等检查每月一次；重点环节交接、急救物品完好率等，每半年检查一次。 6.夜间护理工作检查：科室应重视夜间护理工作质量，增加高年资护理人员，保证患者护理安全。对夜间护理工作检查分为四个片区，
科护士长组织人员每周进行夜查房，确保夜间护理工作质量的落实。
7.特殊护理单元检查：加大质控力度，每月一次专人质控，确保患者安全。
8.质量分析与持续质量改进：各科室质控小组根据质控计划进行质
控。上月质控存在问题下月质控中应有体现，对关键性问题随后3个
月中要有追踪，如：护理不良事件、新规定、近期常见问题等。每月
召开科室质控管理会议，利用质量管理工具对质控结果进行分析、总结，
制定改进措施，并及时追踪评价，做到持续质量改进。每季度对科室质控情况进行总结分析，用以指导下一步的质控工作。鼓励科室推行品管圈，达到提升护理质量管理水平的目的。 9.护理质量与安全监测指标的统计：
统计指标包括：高危患者入院时跌倒/坠床风险评估符合率；危重患者风险评估率；医疗器械消毒灭菌合格率；患者身份识别正确率；重点环节交接落实率；急救物品完好率；患者满意度；高危药物外渗的发生例次；住院患者压疮发生例次；医院内跌倒/坠床发生例次；护士执行用药医嘱错误例数；护士执行输血医嘱错误例数；人工气道非计划性拔管例数；各类导管管路滑脱例次等。认真做好上述指标的统计分析，及时上报。
五、重视质控结果的应用：将质控结果应用到绩效考核中，体现多劳多得、优劳优酬的分配原则，提高护理工作积极性。
1.每季度护理质量检查前六名分别加0.5-1分，后六名分别扣1-0.5分。护理质量管理目标一项不达标扣0.5分。
2.重视危重病人管理，每个危重病人护理质量达标奖励科室50元。 3.每上报一例护理不良事件，奖励20元。
4.满意度100%加1分，≥98%分加0.5分，＜95%分扣0.5， ＜90%扣1分。
护理部 2014年1月
附件1： 2014年潍坊市人民医院临床科室护理质控计划表
项 目 护理管理 病区管理 临床护理质量管理 安全管理 有效查对 风险评估 手术病人交接 急救物品完好率 患者满意度 死亡病例检查 危重患者质量检查 上月存在问题追踪 夜间护理质量检查 1月 √ √ √ √ √ √ √ 2月 √ √ √ √ √ 3月 √ √ √ √ √ √ √ 4月 √ √ √ √ √ √ √ 5月 √ √ √ √ √ √ √ √ 6月 √ √ √ √ √ √ √ 7月 √ √ √ √ √ √ √ √ √ 8月 √ √ √ √ √ √ √ √ 9月 √ √ √ √ √ √ √ √ 10月 √ √ √ √ √ √ √ 11月 √ √ √ √ √ √ √ 12月 √ √ √ √ √ √ √
年度护理质控计划
