附件1
南宁市教育系统师生员工居家观察信息登记
学校:
学生姓名: 2 月 12日体温℃有无咳是否接触疑似嗽、乏病例、确诊病力等症例或从境外回状国人员体温℃年级 班 月 日是否接触疑有无咳似病例、确嗽、乏诊病例或从力等症境外回国人状员 家长姓名: 月 日体温℃是否接触疑有无咳似病例、确嗽、乏诊病例或从力等症境外回国人状员早:晚:早:晚:早:晚: 月 日有无咳是否接触疑似嗽、乏病例、确诊病力等症例或从境外回状国人员 月 日是否接触疑有无咳似病例、确嗽、乏诊病例或从力等症境外回国人状员 月 日是否接触疑有无咳似病例、确嗽、乏诊病例或从力等症境外回国人状员体温℃体温℃体温℃早:晚:早:晚:早:晚: 月 日体温℃有无咳是否接触疑似嗽、乏病例、确诊病力等症例或从境外回状国人员体温℃ 月 日是否接触疑有无咳似病例、确嗽、乏诊病例或从力等症境外回国人状员 月 日体温℃是否接触疑有无咳似病例、确嗽、乏诊病例或从力等症境外回国人状员早:晚:早:晚:早:晚:备注:(备注栏填写的内容:1.从外地返回住所乘坐的交通工具、航班、车次信息;2.去医院就境外回国人员,填写这些人员名单)说明:1.每人一张表,从下发当日开始填写本表,一直到居家观察结束,填满表格后另起用新的 2.填报的信息要真实,若信息不真实(如不如实填写有过发烧、咳嗽等症状,不如实填报接法律责任。
3.每天将体温、有无咳嗽、乏力等症状、是否是否接触疑似病例、确诊病例或从境外回国人
4.若因发烧、咳嗽、乏力等原因到医院就诊,请在备注中填写就诊日期和医院名称,并填报
生员工健康信息工作方案》的《南宁市教育系统师生员工居家观察信息登记表》(原来居家观察附件2不再填报)
息登记表(学生填报)
月 日体温℃有无咳是否接触疑似嗽、乏病例、确诊病力等症例或从境外回状国人员体温℃ 月 日是否接触疑有无咳似病例、确嗽、乏诊病例或从力等症境外回国人状员早:晚:早:晚: 月 日有无咳是否接触疑似嗽、乏病例、确诊病力等症例或从境外回状国人员 月 日是否接触疑有无咳似病例、确嗽、乏诊病例或从力等症境外回国人状员体温℃体温℃早:晚:早:晚: 月 日体温℃有无咳是否接触疑似嗽、乏病例、确诊病力等症例或从境外回状国人员 2 月 26 日体温℃是否接触疑有无咳似病例、确嗽、乏诊病例或从力等症境外回国人状员早:晚:早:晚:医院就诊的日期和医院名称;3.若有接触疑似病例、确诊病例或从用新的表。
填报接触过确诊病例、从境外回国人员等)造成不良后果的要负回国人员填写到登记表中,并每天向学校报告。
并填报高三初三开学工作方案附件5《南宁市教育系统精准摸排师
原来居家观察附件2不再填报)