ICU护理常规目录
1 气管内插管 2 气管切开 3 机械通气
4 多器官功能障碍 5 休克 6 多发伤
7 急性呼吸窘迫综合征 8 连续性血液净化 9 肠内营养 10 肠外营养
一、气管内插管
气管内插管是全身麻醉及急救时保证呼吸道通畅的重要技术，广泛应用于机械通气或加压给氧，能有效的保持呼吸道通畅，便于清除呼吸道分泌物，减少无效腔和气道阻力。根据插管径路分为经鼻、经口、经气管切开三类。本节主要讲述经口气管插管的护理。
【护理评估】 （一）患者评估
1.患者生命体征，意识状态，有无缺氧和二氧化碳潴留引起的精神神经症状。镇静剂应用效果。
2.呼吸型态及血氧饱和度；呼吸音；咳嗽咳痰能力，痰液性状。
3.进食方式及营养状态，有无呕吐、腹胀；口腔分泌物情况；大便状况。
4.人工气道评估：留置时间及型号、插管深度；气囊是否漏气；气道是否通畅；固定是否妥当及患者的舒适度；有无口腔溃疡形成。
5.牙齿有无松动或缺少，有无假牙。
6.患者心理状态：恐惧、紧张、焦虑、拒绝使用等。 7.交流方式。
8.各项检查及化验结果：血气分析、胸片等。 9.皮肤色泽及水肿情况。
10.潜在并发症：门齿脱落、口咽鼻粘膜损伤出血、声带损伤、气管食管瘘、误入食管或插入咽部软组织、误入一侧支气管等。
（二）呼吸机评估
1.呼吸机参数的设定：氧浓度、工作模式、潮气量、压力等。 2.呼吸机湿化和加温装置。
3.环路有无积水及扭曲、打折、受压。 4.报警是否有效，能否得到及时处理。 【护理问题】
1. 气道自洁能力下降，排痰不畅；2. 气道湿化；3、胸部理疗；4、气囊管理；5、气管插管位置管理；5、感染等并发症预防；6、语言交流障碍；7、呼吸机报警 8.意外拔管和再插管；9.营养支持；10、 健康教育需求
【护理措施】
1.准备物品协助医生插管。
2.插管后立即听诊双肺呼吸音是否相同，观察胸廓运动是否对称，以防插管滑入支气管
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内,造成单侧肺气肿或肺不张；或者插管脱出气管。
3.拍胸片，插管位置应位于左右支气管分叉即隆突上2-3cm处。
4.做好标志，记录插管外露长度，严格交接班。经口插管者应从门齿测量,一般长22-26cm,经鼻插管者应从外鼻孔测量，较经口插管长2-3cm。
5.给气囊充气6-8ml，保证气囊最小充气量和最小压力25-30cmH2O。 6.妥善固定，气管插管与牙垫用胶布和绷带双固定于面颊和后颈部，避免导管随呼吸运动上、下滑动而损伤气管粘膜。躁动患者及时应用镇静剂并给予适当约束。
7.头部位置稍后仰，每1-2小时侧卧、平卧交替变换体位，减轻插管对咽后壁的压迫。翻身时注意保护口插管。选择合适的牙垫，应比导管略粗，避免患者咬扁导管，影响气道通畅。
8.做好口腔护理，3%双氧水和生理盐水每日冲洗2-4次。 9.插管后30分钟查动脉血气，根据结果调节呼吸机参数。 10.气道管理同气管切开护理。
11.对神志清醒的患者，应做好心理护理，采用图片、手势等进行交流沟通，防止自行拔管。
12.患者安全管理：
（1）床旁备呼吸气囊、氧气、吸痰装置，以备急需。
（2）确保报警装置开启，未判断明确报警原因之前不得关闭报警。 （3）经常检查管道有无堵塞、扭曲或折叠，插管深度、位置有无变化。 13.病情好转后，协助医生拔除气管插管。
（1）拔管指征：自主呼吸良好，导致机械通气的病因已纠正；病情基本稳定，没有威胁生命的并发症；血气分析没有酸碱失衡；咳嗽、吞咽反射正常，能有效清除气道分泌物；无明显舌后坠或喉头水肿等，可以考虑拔管。
（2）拔管方法：
① 拔管前10-30分钟，静推地塞米松5-10mg，以预防喉痉挛和水肿。 ② 彻底清除气道及气囊上方分泌物，以防误吸。
③ 简易呼吸气囊膨肺2-3次，给予高浓度氧气吸入。
④ 患者取半坐位，先气囊放气，吸痰管插入气管插管内，末端超过气管插管0.5cm，边吸痰边轻柔拔出导管。
⑤ 拔管后立即再次清除气道及口鼻腔分泌物。
⑥ 拔管后鼓励患者深呼吸，咳嗽、咳痰，给予沐舒坦、地塞米松等雾化吸入。
⑦ 严密观察病情变化，注意有无声音嘶哑、呼吸是否通畅、分泌物能否排出，血氧饱和度有无下降等，做好再插管准备。
【护理评价】 1.插管是否顺利。
2.插管妥善固定，人工气道是否保持通畅。 3.患者呼吸改善状况。
4.患者及家属能理解并配合治疗，能否顺利脱机拔管。 【健康教育】
1.向患者说明插管的目的及注意事项。 2.保持插管的有效性。
3.鼓励患者进行有效呼吸，鼓励咳嗽，及早拔管。
二、气管切开
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气管切开是保证危重患者气道畅通的方法之一，便于清除气道分泌物和长期机械通气，减少无效腔和气道阻力。
【护理评估】
参见本章《气管内插管》护理评估。 【护理问题】
参见本章《气管内插管》护理问题。 【护理措施】 （一）术前准备
1.做好心理护理，消除紧张情绪。 2.准备用物，协助医生进行气管切开。 （二）术后护理
1.专人护理，保持房间的温、湿度适宜，室温保持在22-25℃，湿度保持在70%-80%。2.卧位：局麻者给予半卧位，全麻者给予去枕平卧6小时改半卧位。
3.加强肺部理疗，协助排痰。每2小时翻身、扣背或应用振动排痰仪。及时评估气道通畅和痰液情况，按需吸痰。
4.视气管如血管。吸痰严格无菌操作，应用一次性无菌吸痰管，戴无菌手套。吸痰动作轻柔，旋转吸引，切忌反复提插，每次吸痰时间不超过15秒。
5.加强气道湿化，吸痰前后滴注/持续泵入湿化液，或使用雾化吸入，保证湿化效果。 6.气管切开处吸氧装置管每日更换；喉垫处每日换药一次，污染浸湿随时更换。
7.金属气管套管内套管每日清洗消毒2次，3%双氧水浸泡30分钟，清洗，再浸泡30分钟，无菌盐水冲洗后放回；也可煮沸消毒。
8.窦道形成后，一次性气管套管和金属外套管每月更换一次。 9.气管套管妥善固定，系带打死结，松紧容放一指，防止脱管。 10.备吸痰盘、气道湿化液、吸痰盐水，定期更换。
11.吸引器引流瓶及时倾倒，近患者端吸痰连接管每日更换。 12.根据医嘱合理应用抗生素，预防并发症的发生。
13.可用纸笔、手语图片等与患者进行交流，鼓励患者树立战胜疾病的信心。 （三）气管切开套管拔除的护理 1.指征：同气管插管拔管指征。
2.方法：气管切开处消毒，充分吸引套管内及气囊上分泌物，拔出套管；吸引窦道和口鼻腔分泌物，敷贴或纱布保护窦道。
3.拔管后护理参见《气管插管》拔管护理。 【护理评价】
1.气管切开术是否顺利。
2.气切管妥善固定，人工气道是否保持通畅。 3.患者呼吸改善状况。
4.患者及家属能否积极配合治疗并能顺利堵管、拔管。 【健康教育】
1.向患者说明气管切开的目的及注意事项。
2.鼓励患者进行有效呼吸，鼓励咳嗽，及早拔管。 3.指导带管出院的患者及家属注意以下事项：
（1）切不可取出外套管，防止发生窒息。教会患者及家属脱管时的应急处理方法。 （2）注意经常检查系带是否固定牢固，以防外套管脱出发生意外。两系带应合拢打死结，固定于颈侧，松紧度以能容纳一指为宜。
（3）应教会患者及家属吸痰、清洗消毒内套管及更换敷料的方法。
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