中医医术确有专长人员医师资格考核申请表(多年实践人员)

附件5

中医医术确有专长人员医师资格考核申请表

（多年实践人员） 姓名 出生年月 文化程度 健康状况 工作单位 家庭地址 通讯地址 邮编 户籍所在地 医术实践地点 性别 民族 政治面貌 现从事主要职业 联系电话 身份证号码 医术实践时间 照 片 近五年 医术专长 服务人数 学习途径 自学□ 家传□ 跟师□ 自创□

医术渊源 个人学习 经历 医术实践 经历 医术专长 综述 回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话、病历资料等，以附件形式附后）

本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，愿意按照《重庆市中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则（暂行）》第十四条有关规定，承担相应后果。 本人签字（按指印）： 日 期： 年 月 日

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顾性中医医术实践资料（5例）

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姓名 职称 推 荐 医 师 基 本 情 况 专业 身份证号码 医师资格证书 编码 医师执业证书 编码 工作单位 推荐材料 一

性别 民族 联系电话 （推荐意见：被推荐人姓名、医术专长、推荐理由等） 本人承诺推荐内容真实准确，如有虚假，愿意按照《重庆市中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则（暂行）》第十五条有关规定，承担相应后果。 推荐医师签字（按指印）： 年 月 日 推 荐 医 师 意 见