欧阳美创编 2021.01.01 欧阳美创编 2021.01.01
麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意
书
时间:2021.01.01 创作:欧阳美 为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量,方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品(以下简称麻醉和精神药品),防止药品流失,请您在使用前认真阅读以下内容:
一、 患者拥有的权利
(一)有在医师、药师指导下获得药品的权利;
(二)有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保有常识的权利。
(三)有委托亲属或者监护人代领麻醉要民的权利; (四)权利受害时向有关部门投诉的权利。 二、患者及其亲属或者监护人的义务 (一)遵守相关法律、法规及有关规定;
(二)遵守医院的相关规定,并按要求提供相关证件; (三)如实说明病情及是否有药物依赖和药物滥用史;
(四)患者不再使用麻醉和精神药品时,立即停止取药并将剩余药品无偿交回医院;
(五)不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。 三、不良反应提示
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以下为长期使用麻醉和精神药品常用品种时会出现的常见不良反应,不同种类药品会有不同的不良反应,用药前应详细咨询医师。
(一)外周血压扩张,低血压、心动过速、脑脊液压升高、眩晕; (二)胆管内压力升高;
(三)直接抑制呼吸中枢、抑制咳嗽反射、呼吸困难、严重呼吸抑制可致呼吸停止,偶有支气管痉挛和喉头水肿
(四)口干、恶心、呕吐、便秘、腹部不适、腹痛、胆绞痛; (五)排尿困难、少尿、尿频、尿急、尿痛、尿潴留;
(六)焦虑、兴奋、疲倦、一过性黑朦、嗜睡、注意力分散、思维力减弱、淡漠、抑郁、烦躁不安、惊恐、畏惧、视力减退、视物模糊或复视、妄想、幻觉、震颤;
(七)长期用药可致男性第二性征退化,女性闭经、泌乳抑制; (八)瞳孔缩小如针尖状; (九)荨麻疹、瘙痒和皮肤水肿; (十)皮下注射局部有刺激性;
(十一)发热、咽痛、出汗、黄视、全身发麻等; (十二)药物依赖; (十三)戒断反应; (十四)其他不良反应。
四、 警告
(一)精神药品仅供患者因疾病需要而使用,其他一切用作他用或者非法持有的行为,都可能导致您触犯刑律或其他法律、规定,要承担相应的法律责任。
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(二)关规定时,患者或者代理人均瑶承担相应法律责任。
以上内容本人和家属(监护人)已经详细阅读,对药品的不良反应提示和警告已经明确其含义,同意在享有上述权利的同时,履行相应的义务。
医疗机构经办人签名: 患者(家属)签名:
年 月 日
时间:2021.01.01 创作:欧阳美 欧阳美创编 2021.01.01 欧阳美创编 2021.01.01
麻醉药品使用知情同意模板之欧阳美创编
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