5项竞赛项目申报书

项目编号：

注意：申报者填报完成后在线打印申报书，按要求签名盖章后（申报者需在每一页签名），将申报书扫描、上传至申报系统。

小学生科技创新成果竞赛项目申报书

项目名称：

申 报 者：

所在学校（全称）：

辅导教师：

辅导机构（全称）：

示范样表 示范样表

项目研究领域：（请在确认的学科上划“√”）

□物质科学（MS）

□生命科学（LS）

□地球环境与宇宙科学（ES） □技术（TD）

□行为与社会科学（SO）

（重要提示：以上五项信息请申报者认真核实，证书以此为准）

项目申报类别：（请在确认的类别上划“√”）

□ 个人项目

□ 集体项目

全国青少年科技创新大赛组织委员会制

A、申报者与辅导教师情况

说明：个人项目只填第一申报者情况，集体项目须填写每位申报者情况

姓 名 性别 民族 出生年月 身份证号码 第一学校全名 申报学校地址 者 家庭住址 父亲姓名 母亲姓名 姓 名 小学学制 □五年制 □六年制 工作单位 工作单位 性别 民族 出生年月 年 级 学校电话 邮 编 家庭电话 职务(或职称) 职务(或职称) 申报者 1寸免冠彩色近照 身份证号码 小学学制 署名学校全名 申报学校地址 者 家庭住址 父亲姓名 母亲姓名 姓 名 □五年制 □六年制 年 级 学校电话 邮 编 家庭电话 申报者 1寸免冠彩色近照 示范样表 示范样表 工作单位 工作单位 职务(或职称) 职务(或职称) 性别 民族 出生年月 身份证号码 □五年制 □六年制 工作单位 工作单位 工 作 单 位 年 级 学校电话 邮 编 家庭电话 职务(或职称) 职务(或职称) 职务(或职称) 专业领域 联系电话 申报者 1寸免冠彩色近照 小学学制 署名学校全名 申报学校地址 者 家庭住址 父亲姓名 母亲姓名 姓 名 辅 导 教 师 性别 出生年月

B、项目情况

项目研究时间 专利申请号 及批准号 开始时间 年 月 日 完成时间 年 月 日 申请号 申请人姓名 申请日期 年 月 日 批准号 批准日期 年 月 日 论文登载报刊 论文登载报刊名称 发表日期 年 月 日 和发表日期 说明：项目简介包括：1.研究目的 2.研究方法 3.实验结果 4.分析、结论（限400字以内） 项目简介 示范样表 示范样表 C、项目申报材料

1．项目申报书 份 2．项目研究报告 页， 项目查新报告 页 3．附件材料清单（说明：包括项目研究原始资料、研究活动日志和照片等，申报时只需列出资料清单，不需要提交。入围终评的项目，需在终评问辩现场向评委提供清单中列出的附件材料。）