应周围神经损伤后功能丧失或恢复程度。
(5)两点分辨试验(two-point discrimination,2PD):人体任何部位皮肤都有分辨两个点的能力,但不同的部位,两点之间的距离不一样,当两点之间的距离小到一定程度时便难以分辨两点。两点分辨试验是是对周围神经损伤修复后,感觉功能恢复的一种定量检查。只有指尖能感受恒定触觉才能测试两点分辨觉,两点分辨觉测定更能反映手功能是否完好。根据美国手外科学会的标准,2PD的正常值与手功能的关系见表3-21。
表3-21 2PD的正常值与手功能的关系
两点间距分辨能力
2PD<6mm 2PD在6~10mm 2PD在11~15mm 仅有一点感觉 无任何感觉
临床意义 正常 尚可 差 保护性 感觉缺失
功能 能做精细工作 可持小器件或物品 能持大器件 持物有困难 不能持物
(6)“触觉识别”的评定:是指手指的精细感觉,人只凭手部感觉而不用眼看就能分辨物体。触觉识别丧失的手可以说是“瞎”手,因此进行手的功能评定时都应包括触觉识别的评定。评定手的触觉识别常用Moberg拾物实验。这一试验能代表手的感觉及运动的综合功能,并可通过相应的活动测定感觉的精确度。
Moberg拾物试验:在桌上放一个小木盒,木盒旁放上五件常用生活小物品,如硬币、钥匙、茶杯、玻璃球、纽扣等,让患者尽快地、一件件地将桌上的物品拾起放到木盒内。先用患手进行,在睁眼情况下拾一次,再在闭眼情况下拾一次;然后用健手按以上程序进行。计算每次拾完物品所需的时间,并观察患者拾物时用哪几个手指,用何种捏法。在Moberg拾物试验中,常将患手和健手的结果比较即可看出差别。当双手均有疾患时,可参考正常人的数值。假如患者的拇指、示指、中指感觉减退或正中神经分布区皮肤感觉障碍,在闭目下,很难完成该试验。
3.手整体功能评定 即手的灵巧性及协调性评定。手灵巧性、协调性与感
觉和运动功能有关,亦与视觉有关,评定的方法很多,常用的有三种标准测试方法。
(1)Jebsen手功能评定:测试内容由7个部分组成:①书写短句;②翻转7.6cm×12.6cm卡片;③拾起小物品放入容器内;④堆放棋子;⑤模仿进食;⑥移动轻而大的物品;⑦移动重而大的物品。记录完成每项活动所需的时间,测试结果可按年龄、性别、利手和非利手查正常值表,以判断是否正常。其优点是测试费时短,易于管理,费用少。
(2)明尼苏达操作等级测试(minnesota rate of manipulation test,MRMT):此测试主要评估手部及上肢粗大活动的协调与灵活性。测试内容由五个部分组成,包括上肢和手部前伸放置物件、翻转物件、拿起物件、单手翻转和放置物件、双手翻转和放置物件。测试结果以操作的速度和放置物件的准确性表示。
(3)9孔插板试验:插板为一块13cm×13cm的木板,木板上有9个小孔,孔深1.3cm,孔与孔的间隔为3.2cm,每孔直径0.71cm,插棒为长3.2cm、直径0.64cm的圆柱体,共9根。患者取坐位,将插板放于患者前方桌上,插棒放于测试手一侧的浅器皿中,让患者将9根木棒一次一根地分别将插入9个孔中,再一次一根地将木棒从孔中拔出放入浅器皿中。记录完成时间。先测定健手再测定患手。
(三)神经电生理检查
包括肌电图、神经传导速度及体感诱发电位检查等。
三、康复治疗
手外伤患者的康复治疗目标包括:预防和减轻肿胀,促进组织愈合,减轻疼痛;避免肌肉的误用、废用和过度使用,避免关节损害或损伤,预防畸形;提高手的感觉及运动功能,恢复手的灵巧性及协调能力,增强日常生活活动能力。
(一)运动治疗 运动治疗是手外伤康复治疗的重要方法,早期以被动运动为主。若无肌腱损伤或损伤已愈合,应酌情进行肌肉肌腱的牵伸训练。随着患者病情的稳定,可进行受限关节的关节松动术、手部肌肉的肌力训练等。伴有感觉神经损伤者则需要进行感觉再训练。
1.维持和改善关节活动范围训练 此项训练可预防关节挛缩,恢复或改善关节功能。患者在去除外固定之初难以自主活动,应予以各关节全范围的被动活
动,随着主动活动的增加,逐渐变被动活动为助力运动,渐渐减少助力直至完全主动活动。手部关节活动训练包括不同肌腱的滑动和复合的握拳运动。为维持正常关节活动范围,每天应活动三遍关节,每遍应使所有关节至少作5~10次全范围活动。被动的关节活动范围练习要在病人耐受限度内进行,手法要轻柔,过度的被动关节活动范围练习会加重组织创伤,产生疼痛,引起肿胀,影响手的活动。关节活动范围训练前可采用热疗改善软组织的延伸性,减轻治疗中的不适感,增强治疗效果。治疗后,可采用冰敷改善肿胀和疼痛。如病人诉手长时间疼痛,则提示治疗强度过量,应及时调整治疗强度或治疗时间。
手主动运动方法:①腕关节背伸/掌屈;②桡偏/尺偏;③前臂旋前/旋后;④掌指和指间关节屈/伸;⑤掌指关节和指间关节同时伸直/同时屈曲;⑥手指内收/外展;⑦拇指外展/内收;⑧拇指与其他指的对指;⑨拇指屈伸。
2.肌力训练 早期外固定时嘱患者进行受累部分肌肉的等长运动训练,去除外固定后,可进行被动活动、助力运动等训练,以后渐过渡到主动运动训练、抗阻运动训练,以促进肌力最大限度地恢复。抗阻训练可用健侧上肢提供逐渐增加的重量和阻力进行,亦可由作业治疗师徒手施加阻力进行,或选用手辅助器、手练习器、各种弹簧和负重物、治疗用滑轮和弹力带等进行渐进性抗阻练习。
3.关节松动技术 是治疗者在关节可动范围内完成的一种针对性很强的手法操作技术,属被动运动范畴,具有增加关节活动度和缓解疼痛的作用。操作如下:
(1)腕掌关节:主要做长轴牵引,起到一般松动和缓解疼痛的作用。病人坐位,前臂旋前放在治疗桌面,腕部伸出桌面,中立位。治疗师一手固定近侧腕骨,另一手握住相对应的掌骨,向远端牵伸。
(2)掌骨间关节:主要做前后位或后前位滑动,其作用是增加相邻掌骨间的活动。病人坐位,前后位滑动时前臂旋后,后前位滑动时前臂旋前。治疗师面对病人,双手拇指放在相邻掌骨的远端,前后位活动时,拇指在掌侧,其余手指在背侧,后前位活动时,拇指在背侧,四指在掌侧。松动时,治疗师一手固定,另一手将相邻的掌骨由背侧(后前位)推动。
(3)掌指关节
1)牵拉挤压:作用是一般松动、增加掌指关节屈曲活动范围。病人坐位,
前臂中立位置放桌面,腕中立位。治疗师一手固定掌骨远端,另一手将指骨轻柔缓慢地向远端牵拉,然后放松,挤压掌指关节。
2)前后位或后前位滑动:前后位滑动增加掌指关节屈曲,后前位滑动增加掌指关节伸直。病人坐位,前臂旋前或中立位放在桌面。治疗师一手握住掌骨远端固定,另一手握住指骨近端,将近端指骨向背侧(前后位)或向掌侧(后前位)推动。
3)侧方滑动:作用是增加掌指关节内收、外展活动范围。病人坐位,前臂旋前或中立位置于桌面,治疗师一手握住掌骨远端固定,另一手握住近节指骨的内外侧,将指向桡侧或尺侧推动。
4)旋前旋后:作用是一般松动、增加掌指关节活动范围。病人坐位,前臂旋前置于桌面。治疗师一手固定掌骨远端,另一手握住指骨近端,将指骨稍作牵拉,同时向掌侧或背侧旋转。
(4)拇指腕掌关节
1)纵轴牵引:作用是一般松动、缓解疼痛。病人坐位,前臂中立位置于桌面。治疗师一手握住远侧腕骨的大多角骨固定,另一手握住拇指近节指骨,并向远端牵拉。
2)前后位滑动:作用是增加拇腕关节的屈曲活动范围。病人坐位,前臂旋后位置于桌面。治疗师一手握住前臂远端及远侧腕骨固定,另一手握住第Ⅰ掌骨,向掌侧推动。
3)尺侧滑动:作用是增加拇指对掌活动范围。病人坐位,前臂旋后位。治疗师一手握住手腕背,手指放在舟骨、大多角骨及掌骨近端,另一手放在第Ⅰ掌骨处,将第Ⅰ掌骨向尺侧推动。
4)桡侧活动:作用是增加拇指对掌活动范围。病人坐位,前臂旋后位。治疗师一手握住手腕背,手指放在舟骨、大多角骨及掌骨近端,另手放在第Ⅰ掌骨处,将第Ⅰ掌骨向桡侧推动。
(5)指间关节:包括近节及远节指间关节,松动手法相同。①牵拉/挤压;②前后位/后前位滑动;③桡侧/尺侧滑动;④旋前/旋后滑动。上述手法基本与掌指关节松动手法相同。
腕部损伤或固定时间过长会造成手和腕关节僵硬、疼痛及功能障碍,因此腕
骨间松动亦很重要。一般以头状骨为轴心作腕骨间松动。
(二)手夹板的应用
手夹板是手功能康复的重要治疗用具,用来制动、支持和纠正受损和变形的身体结构,并能够维持和促进关节活动的一种装置。手夹板按其功能可分为固定性和功能性夹板两类。固定性手夹板没有可动的组成部分,主要用于固定手于功能位,限制异常运动,故常用于治疗手部骨折脱位、关节炎、手术后暂时性制动等。功能性夹板允许肢体有一定程度的活动,从而达到治疗目的。临床上使用的手夹板种类较多,现介绍以下几种。
1.手功能位夹板 主要是维持腕和手的功能位,对抗手部畸形位置。适用于周围神经损伤、手部创伤性的肌腱损伤和手部烧伤等。
2.抗痉挛夹板 主要是维持手于最佳姿势,预防畸形及挛缩。由手休息位夹板和背托夹板组成。
3.手舟骨固定夹板 主要用于舟骨骨折后的固定,制动碗关节、拇指掌腕关节及拇指掌指关节,四指掌指及指间关节可活动,为腕关节及手提供力量支持。
4.Kleinert夹板 主要适用于腕以远的屈拇长肌腱及屈指浅、深肌腱断裂修复术后固定。夹板可以维持腕关节30°屈曲,掌指关节70°屈曲,在夹板的控制范围内可主动伸指间关节、利用橡皮筋被动屈指间关节,帮助修补后的屈肌腱滑动。
5.掌骨固定夹板 适用于掌骨骨折的固定,减轻掌骨骨折后的疼痛,并预防掌骨骨折处的移位。有掌骨头骨折固定夹板及掌骨基底骨折固定夹板。
6.腕伸夹板 用于支持手和腕于功能位,允许拇指和手指的运动。适用于类风湿性关节炎、桡神经损伤、烧伤、四肢瘫、腕管综合征等。
7.伸指夹板 可以保持手指远、近端指间关节完全于伸直位,掌指关节90°屈曲。适用于指骨骨折或指间关节屈曲挛缩的患者。
(三)物理因子疗法
早期使用物理因子疗法可以促进局部血液循环、消除水肿、消炎镇痛、防治感染,加快伤口愈合。后期使用可以软化瘢痕及粘连组织,缓解肌肉痉挛,提高组织的可塑性,从而改善关节活动度,恢复关节功能。
1.消除肿胀 可选用冰疗法、压力疗法、超短波疗法及电磁波治疗等。
手外伤患者的康复电子教材
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