手外伤患者的康复电子教材
【学习目标】
1．掌握：手功能评定的内容及方法；手外伤的运动疗法、作业疗法、物理因子疗法及感觉障碍的康复疗法。
2．熟悉：常见手外伤的康复治疗方法、手的姿势、手外伤的常见康复问题。 3．了解：手的基本动作、手外伤的一般检查法。
一、概述
（一）基本概念
手外伤是指由于各种意外所造成的手部损伤。由于手长期暴露于外界环境，受伤机会较多，手外伤发病率约占创伤总数的1/3。手外伤多为骨骼损伤与软组织损伤同时存在，许多患者需要手术治疗。由于组织损伤及手术等因素，可发生肿胀、粘连、瘢痕形成、挛缩、关节僵硬、肌肉萎缩等，从而导致手部功能损害。
手外伤康复是指在手外科诊治的基础上，针对手功能障碍的各种因素，采取相应的物理治疗、作业疗法及辅助器具等手段，使伤手最大程度的恢复功能。手的康复不仅局限于对伤残的愈合和功能训练，还包括预防伤残的康复措施。康复治疗已渗透到整个手外科临床，从受伤到手术，从组织愈合到功能恢复，从职业训练到重返社会，都需要康复治疗。 （二）手的基本动作
手的基本动作分为抓握及非抓握两类，抓握又分为精确性抓握和力量性抓握。 （1）精确抓握：如捏、拈、夹、撮等动作，必须有拇指和示指、中指相对的动作。
（2）力性抓握：如握、提、钩等动作，必须有手指屈曲动作，示指、中指起主要作用，紧握时必须有无名指和小指参与。
（3）非抓握：如推、托、戳、搅、掀等动作，其特点是手指向外的动作。 （三）手的姿势
手的姿势有休息位和功能位。手的休息位指手处于自然静止状态时的位置，呈半握拳姿势。此时手的内在肌和外在肌张力处于相对平衡状态，腕关节背伸约
10°～15°，并有轻度尺偏；拇指轻度外展，指腹接近或触及示指远节指间关节的桡侧；其余手指的掌指关节及指间关节呈半屈曲状态，其屈曲程度从示指到小指逐渐增加（3-18）。在手部损伤的诊断、畸形的矫正或是在肌腱修复手术时，都需要用“手的休息位”。手的功能位指手做各种动作前的准备姿势，能发挥最大功能的位置，呈握玻璃杯的姿势。表现为腕背伸约20°～25°，拇指充分外展，掌指及指间关节微屈；其它手指略为分开，掌指关节及近侧指间关节半屈曲，远侧指间关节微屈曲（图3-19）。这种姿势能根据不同需要，很快产生不同动作（如张手、握拳、抓握等），手外伤骨折后，一般需将手固定在功能位。
图3-18 图3-19 图3-18手的休息位 图3-19手的功能位
（四）常见康复问题
1．运动功能障碍 手外伤后由于肿胀、粘连、瘢痕形成、肩手综合征等，导致肌肉萎缩、无力、关节僵硬等，常出现运动功能障碍。
2．感觉功能障碍 若伤及周围神经，则可出现感觉功能障碍。
3．日常生活活动能力障碍 运动、感觉功能障碍均导致日常生活活动能力降低。
4．职业能力和社会活动能力下降。
5．心理障碍 由于手部功能障碍，影响日常生活和工作，患者易出现失落、孤独、自卑感。
二、康复评定
（一）一般评定
一般评定能评价手的结构与功能变化，包括望诊、触诊、动诊和量诊四部分。 1．望诊 包括皮肤的色泽、纹理、有无伤口、有无瘢痕，有无红肿、溃疡及窦道，手的姿势及有无畸形等。
2．触诊 可以感觉皮肤的温度、弹性、软组织质地，检查皮肤毛细血管反应，判断手指的血液循环情况。
3．动诊 是对手部关节活动的检查。动诊可分为主动及被动活动范围的检
查。
4．量诊 包括关节活动度、肢体周径、肢体长度、肢体体积的测量。
知识链接 肢体体积的测量 肢体体积测量用于评定手部肿胀程度，了解治疗和康复效果，观察手活动时对及手支具应用后对肿胀的影响。用容积测量仪测量，测量仪包括有排水口的大容器及量杯。测量时，将肢体浸入容器中，容器中有水平停止杆，当肢体进入容器中的一定位置，水从排水口流出，用量杯测出排水的体积，即为肢体的体积。需测量双侧肢体，以便对比。 （二）手的功能评定 1．手的运动功能评定
（1）手的关节活动度评定：手的运动是骨骼、肌肉、神经等综合作用下的关节运动，其中任何一部分障碍均会导致关节活动度变化。评定手的关节活动度对寻找关节活动障碍的原因、判断功能障碍程度、选择治疗方法、评定治疗效果有着重要意义。
1）手关节活动角度评定：一般用量角器测量手部各关节主动运动和被动运动的角度，测量原则是中立位定为0°，从中立位起至关节弯曲的度数为屈度，从屈曲位向中立位方向活动为伸，用负值表示，超过中立位为过伸，用正值表示。掌指关节和指间关节的屈伸用小型半圆量角器，正常值掌指关节屈90°、伸0°，近端指间关节屈110°、伸0°，远端指间关节屈60°、伸0°，拇指外展活动度可用半圆规量角器或分规测量，正常值男性为（5．1±0．55）cm，女性为（4．7±1．48）cm。拇指对掌活动度评定是其与2、3、4、5指指腹及第五指指基部相触时评为1、2、3、4、5分。手关节正常活动范围见表3-9-1。为了准确记录关节活动度与功能的关系，建议采用下列关节活动度表示法，它能反映关节在不同位置的活动范围，下面以腕关节为例。腕关节僵直无活动，记作：0°～0°～0°。腕关节背伸60°，掌屈45°，记作：60°～0°～45°。腕关节背伸不能，而且掌屈范围也受限制，仅能在背屈20°至掌屈50°范围内活动，活动
范围仅30°，记作：0°～20°～50°。
表3-20 手关节正常活动范围
是角器放置法
关节
活动方向
正常活动范围
固定臂
桡侧外展 尺侧内收 掌侧外展 掌侧内收
拇指
屈曲（掌指关节） 伸展（掌指关节） 屈曲（指间关节） 伸展（指间关节）
0°～60° 0°～10° 0°～80° 0°～10°
第1掌骨 第1掌骨 拇基节 拇基节
拇指基节 拇指基节 拇末节 拇末节
掌指关节 掌指关节
0°～60° 0° 0°～90° 0°
示指 示指 示指 示指
活动臂 拇指 拇指 拇指 拇指
轴心 腕掌关节 腕掌关节 腕掌关节 腕掌关节
活动方向在掌面上 活动方向与掌面成直角 注意事项
指间关节 指间关节
由外展、旋转、屈曲3种动作构成，用量角器测量困难。常
对掌
指
屈曲（掌指关节） 伸展（指间关节）
0°～90° 0°～45°
2～5掌骨 2～5掌骨
2～5基节 2～5基节
掌指关节
用测量法：测拇指端和小指掌指关节间距离
掌指关节
2）手关节总主动活动范围评定：Eaton首先提出测量关节总主动活动度（Total active movement，TAM），作为一种肌腱功能评定的方法，其优点是较全面地反映手指肌腱功能情况，还可以对比手术前后的主动、被动活动情况，实用价值大。其缺点是测量及计算方法稍繁琐。测量方法是用掌指关节、近端指间关节、远侧指间关节的主动屈曲角度之和减去各关节主动伸直受限角度之和。正常值是TAM =（90°+110°+60°）-（0°+0°+0°）=260°。评价标准为：优，活动范围正常；良，TAM＞健侧75%；尚可，TAM＞健侧50%；差，TAM＜健侧50%。
3）标准化评定方法：屈曲功能评定：手握拳，测量指尖距近端或远端掌横纹的距离，手损伤康复治疗后，该距离在0．5～1．5cm范围内可认为疗效满意。伸展功能评定：伸指，手背贴于桌面，测量指尖距桌面的距离。拇指功能评定：评定拇指外展和对掌能力，测量拇指指尖到食指指尖或小指根的距离。
（2）手部肌力评定
1）徒手肌力评定：可用Lovetter的6级分类法评定。
2）握力的评定：用握力计评定手部屈肌的力量，测定2～3次，取最大值，一般为体重的50%。
3）捏力的评定：用握力计分别检查拇指分别与示、中、无名、小指的捏力；拇指与示、中指同时的捏力；拇指与示指桡侧的侧捏力。
2．手的感觉功能评定 评定手的各区域的感觉是否存在减退或消失，以及存在的区域和范围。包括浅感觉、深感觉和复合感觉的评定。下面介绍几种手部感觉功能评定的方法。
（1）Semmes-Weinstein单纤维感觉测定器检查：是一种精细的检查触觉的方法，测定从轻触到深压的感觉。可客观地将触觉障碍分为5级，以评定触觉的障碍程度及在康复治疗过程中的变化。测定器由20根不同编号的尼龙单丝组成，最细的是1.65号，单丝直径为0．064mm；最粗的是6.65号，单丝直径为1.143mm。号码代表折弯单丝所需的力用10的对数取值。检查时需要有一个安静无干扰的环境，受试者闭眼，只凭感觉回答知或不知，10次中答对7次即为正确。评定标准分级为：
正常轻触觉：1.65～2.83 轻触觉减退：3.22～3.61 保护性感觉减退：4.31～4.56 保护性感觉丧失：4.56～6.65 感觉完全丧失：＞6.65
（2）移动触觉：铅笔橡皮头在感觉正常区域轻压，并慢慢向指尖远端移动，要求患者体会轻重刺激感觉的变化。
（3）恒定触觉：首先用铅笔橡皮头在感觉正常区域施加作用力，然后缓慢向远端移动，当刺激强度改变时注意患者反应。
（4）振动觉评定：使用30Hz音叉检查振动觉。为了避免桌子的影响，医师轻轻举起患者患手，将音叉轻轻放置在患手手掌近端，逐渐向远端移动，直到患者不能分辨振动感为止。检查时需要让患者区分压力和振动。当患者指尖能探测移动触觉和恒定触觉后，按相同方式检查256Hz振动觉。通过对振动觉评定，反
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