四、要求
（一）有关科室接到查房通知后应认真准备，实事求是介绍情况。 （二）查房要有专人记录，对反映的有关问题及时反馈给有关部门，并督促及时解决。
（三）查房中，由主管院长当场决定的事宜，职能部门要限时解决，并将办理结果反馈给主管院领导
五 院领导管理医疗质量制度
为切实强化我院医疗质量管理，做到领导上高度重视、亲自动手、定期分析、严格管理，确保医疗质量持续稳定发展，不断提高，特制定此制度。
（一）明确领导工作责任制
医院医疗质量管理实行院长管理负责制，院长为医疗质量管理的第一责任人，负责医疗质量的总体管理和重大问题的决策，亲自组织重大医疗质量管理研究讨论活动，检查医疗质量管理落实情况。
业务副院长主管医院医疗质量管理工作，为医疗质量管理工作的主要负责人，承担各项医疗工作的管理领导责任。负责组织医院各项医疗质量管理活动，负责督促落实院务会关于开展医疗活动的各项决议，指导医疗质量管理工作的健康进行。
各副院长都要以加强和改进医疗质量管理工作为己任，围绕质量管理开展
各项工作，主动配合主管领导开展相关的管理活动，并承担一定的医疗质量管理责任。要通过各个方面的工作，促进医院医疗质量的不断提升。
（二）突出医疗质量管理在医院全局工作中的地位
医院要把医疗质量摆在最重要的位置上，要人人关心医疗质量，经常强调医疗质量，把医疗质量作为医院管理工作的主旋律。坚持管理责任制，做到抓重点与抓普遍相结合，抓主管部门与抓相关部门相结合，保证质量管理工作时时有人管，事事有人抓。
医院的重要活动要突出医疗质量管理的内容，做到院务会、周会、全院大会必须有医疗质量管理的内容，要做到工作计划中有安排，总结工作中有情况，日常管理活动中有内容。保障医疗质量管理工作的不间断性和在全院管理工作中的重要地位。
（三）实行院领导定期分析医疗质量制度
医院医疗质量管理要实行院领导干部定期分析制度。院务会每季度分析一次，每半年总结一次，并针对存在的问题采取有力的措施加以管理。
业务副院长要坚持经常深入各医疗科室了解医疗工作情况，组织行政管理部门分析质量管理状况，做到每周讲评一次医院医疗质量工作情况，每月进行一次综合分析，每季度进行一次医疗质量总结。要运用周会、中层干部会及时传达卫生行政部门关于医疗质量管理的文件，通报医疗质量工作情况。
医院主管领导每年要对医疗质量管理工作进行一次分析总结，重点分析存在的普遍性的问题，以及可能出现的倾向性的质量问题。要提出解决问题的办法，保障整体医疗质量水平的不断提高。
（四）坚持院领导直接管理医疗质量考核制度
院领导要高度重视医疗质量考核管理工作，经常深入医疗科室了解工作情况，听取医务人员和患者的意见，亲自审议各项考核管理工作制度和实施办法，保证考核工作的科学性和严格性。要认真审查考核工作结果，维护考核的严肃性。要坚持严格的奖惩制度，坚持原则奖勤罚懒的原则，促进医疗质量管理工作健康发展。
（五）推行医疗质量管理群众评议活动
院领导要把开展群众评议活动作为促进医疗质量水平不断提高的一项重要工作制度。每年年终工作总结时，要组织各部门、各科室开展医疗质量管理评议分析活动，要广泛征求群众的意见，让大家寻找工作中的不足，分析问题的原因，并提出改进意见。
（六）实行一年一评估的质量管理办法
院领导在每年年底或下年初时，要认真分析研究群众评议中提出的各种意见建议，按照一年一评估的工作要求，运用定量分析的方法，对医院一年来的医疗质量管理情况，做出全面地分析评估。明确那些是需要继续坚持的，那些
是需要改进的，那些是需要坚决纠正的，根据分析结果，制订出进一步加强医疗质量管理工作的措施，列入新年度的工作计划。
六 请示报告制度
一、请示、报告的内容
（一）在发生严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病等情况，以及必须动员全院力量抢救的病员时；
（二）凡有重大手术、重要脏器切除、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时；
（三）紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；
（四）发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；
（五）收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时； （六）购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时； （七）增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；
（八）工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时； （九）参加院外进修学习，接受来院进修人员等；
（十）国内、国外学者来院访问、交流、开展临床诊疗等重要外事接待及保健活动。
（十一）各级党委、人大、政协、政府，各级卫生行政部门来院视察、检查、督导工作时；
（十二）各社会团体，各兄弟单位，各协作单位来院访问及商谈有关事项时。
二、请示报告程序
请示或报告应根据内容情况和紧急程度进行恰当处理，在一般情况下应执行逐级上报的程序。在情况特殊和情况紧急时可直接向分管院领导或院长请示、报告，在发生灾害及安全事故时，可在第一时间向保卫科报告。
三、责任追究
及时请示及时报告是医院管理的一项基本制度，是组织纪律的基本要求。在发生该请示报告却未请示报告的违纪问题后，医院将追究相关管理者和责任人的责任。并按有关纪律规定进行严肃处理。
七 院总值班制度
一、总值班员的主要任务
（一）及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收重要文件，承接未办事项。
（二）负责检查各岗位夜班工作人员的在岗和工作情况。
（三）负责协调处理有关会诊抢救、病人外转工作，负责维持医疗工作秩
行政管理制度定稿
