恩施州城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法(试行)

恩施州城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法（试行）

各县市人民政府，州政府各部门：

现将《恩施州城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。

恩施自治州人民政府

2019年12月31日

恩施州城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法（试行）

第一条 为进一步完善我州城乡居民基本医疗保险制度，提高居民医保基金使用效率，减轻参保居民门诊医疗费用负担，根据《省人民政府关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（鄂政发〔2017〕9号）、《省人社厅关于建立城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度的指导意见》（鄂人社发〔2011〕76号）、《恩施土家族苗族自治州城乡基本医疗保险实施办法》（恩施州政规〔2017〕4号）规定，结合我州实际，制定本办法。

第二条 我州城乡居民基本医疗保险门诊医疗费实行统筹管理，统筹范围为符合城乡居民基本医疗保险政策规定（以下简称合规）的普通门诊医疗费、一般诊疗费、门诊特殊慢性病医疗费和贫困人口25种大病专项救治、高血压糖尿病药物治疗等门诊医疗费。

第三条 城乡居民基本医疗保险基金年度筹资总额的30%用于门诊统筹基金，按照总额控制、据实结算、超支不补原则进行管理。

第四条 城乡居民基本医疗保险参保人员（以下简称参保居民）在州内县域内二级（含州优抚医院）及以下医保定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）发生的合规普通门诊医疗费用在门诊统筹基金中报销。州内居住的参保居民在非定点医疗机构就医的，不享受普通门诊统筹报销待遇。

第五条 参保居民在定点医疗机构门诊就医，一个保险年度内发生的合规普通门诊医疗费用，门诊统筹基金报销50%，单日报销限额25元，年度报销限额200元。普通门诊医疗费用年度报销限额限当年使用，不结转下年。

城乡居民医保门诊医疗费报销比例、限额根据城乡居民医保基金运行情况适时调整。

第六条 普通门诊统筹制度实施后，参保居民不再配置门诊个人账户，原个人账户结余资金可继续使用，用完为止。

第七条 参保居民在定点医疗机构发生的合规普通门诊医疗费用，属统筹基金支付部分，由定点医疗机构与医疗保障经办机构（以下简称经办机构）结算；属个人负担部分，由参保居民支付。

第八条 普通居民门诊特殊慢性病医疗费用按照70%报销，建档立卡贫困人口门诊特殊慢性病和贫困人口25种大病专项救治门诊医疗费用按照80%报销。门诊特殊慢性病和贫困人口25种大病专项救治门诊医疗费年度报销限额按照现行规定标准执行。

第九条 参保居民高血压糖尿病药物治疗门诊医疗费和一般诊疗费门诊统筹报销政策，由州医疗保障局会同相关部门另行制定。

第十条 经办机构应当及时按照规定向定点医疗机构拨付门诊统筹资金。参保居民州内跨县市就医发生的门诊费用应由门诊统筹基金报销部分，由就医地经办机构先行垫付，按照规定清算后，由参保地经办机构拨付给就医地经办机构。

第十一条 医疗保障部门应加强定点医疗机构管理，完善门诊统筹服务协议，明确经办机构和定点医疗机构双方权利和义务。建立考核、奖惩机制，加强门诊统筹基金使用监管。

第十二条 定点医疗机构应当强化门诊诊疗服务能力建设，提升医务人员服务水平，满足参保居民基本医疗需求，不得以总额控制为由推诿参保居民门诊就医，影响门诊医疗待遇享受；完善内控制度，规范资金管理使用，强化信息系统建设，确保网络、设备等满足门诊统筹工作开展需要。

第十三条 本办法有关定点管理、诊疗服务、费用报销、资金结算等未尽事宜按照《恩施土家族苗族自治州城乡基本医疗保险实施办法》（恩施州政规〔2017〕4号）规定执行。

第十四条 本办法由恩施州医疗保障局负责解释。

第十五条 本办法自2020年1月1日起施行，我州原有规定与本办法不一致的，以本办法为准。

（本资料仅供参考，请以正式文本为准）