梅毒与心血管
梅毒性心血管疾病是指梅毒螺旋体侵入主动脉壁营养血管引起主动脉中层肌肉和弹性组织广泛片状坏死、纤维瘢痕形成，从而导致主动脉炎、主动脉瘤、冠状动脉口狭窄、主动脉瓣关闭不全和树胶样肿。
梅毒螺旋体大多通过性接触而感染，10%~30%未经正规治疗的患者会进展为心血管、神经和其他器官的晚期梅毒，而有10%~12%梅毒患者可发生心血管梅毒病变。从开始感染梅毒螺旋体到发生心血管病变的潜伏期多为5~25年，少数患者可终身无症状，男女比为4~5，但近期女性患者有明显增多趋势。
临床表现1.?单纯性梅毒性主动脉炎?
多发生在升主动脉，亦可累及近端降主动脉。早中期患者临床上一般无症状和体征，很难做出诊断。部分晚期患者可感到胸骨后不适和钝痛。由于主动脉扩大，叩诊时心脏上方浊音界增宽，主动脉瓣区第二心音增强，可闻及轻度收缩期杂音，但此种杂音的性质无特异性。X线检查可见升主动脉增宽，线条状钙化影。
图1，梅毒患者心脏超声检查示升主动脉增宽
2.?梅毒性主动脉瓣关闭不全?
为晚期梅毒表现，是梅毒性主动脉炎最常见的并发症（发生率为20%~30%）。轻者无症状，重者由于主动脉瓣大量反流，加之可能合并冠状动脉口狭窄，致冠状动脉血流减少而引起心绞痛。心绞痛程度可以与主动脉瓣反流程度不相称。持久的主动脉瓣反流引起左心室负荷加重，逐渐出现左心衰。一旦出现心力衰竭，病程在1~3年内较快进展，可发生肺水肿及右心衰，半数会死亡。体征包括心尖搏动向下方移位，叩诊心浊音界向左下扩大。
图2，梅毒患者心脏超声检查示主动脉瓣关闭不全
听诊特点：
①胸骨右缘第2肋间闻及响亮、高调舒张吹风样杂音。②杂音可响亮，音乐性或海鸥音样，伴舒张期震颤。
③主动脉根部扩大，经瓣环喷射血流量大以及瓣环的钙化可使患者虽无主动脉瓣狭窄但仍可出现响亮的收缩期喷射性杂音，以肋骨右缘第2肋间最明显，向颈部传导可伴震颤。杂音以收缩早期为主，同时可闻及动脉收缩早期喷射音。
④常有心尖区舒张中晚期隆隆样杂音（Austin-Flint?杂音）不伴收缩期前增强及第一心音亢进等。
⑤严重反流可出现明显周围血管征，如脉压增大、水冲脉、枪击声、毛细血管搏动征、点头症（De?Musset症）等。X线检查示左心室显著增大，可呈靴形；有肺淤血、升主动脉扩大。心电图示左心房肥大、ST波倒置。多普勒超声心动图除左心室腔径增大外，可探及主动脉瓣反流。
3.?梅毒性冠状动脉口狭窄
是梅毒性主动脉炎第二常见的并发症（发生率为20%~26%）。病变可累及冠状动脉开口处，但限于离开口处1.5~2?cm以内的组织。由于冠状动脉狭窄发展缓慢，常有侧支循环形成，故极少发生大面积的心肌坏死，仅有斑片状心肌纤维化。此征单独存在的颇少，多数合并有其他梅毒性心血管病变，如主动脉瓣关闭不全或主动脉瘤。患者主要临床表现为心绞痛，其出现年龄早于冠心病患者的好发年龄，常在夜间发作，持续时间较长，硝酸甘油缓解作用相对较差。如发生心肌梗死或心肌纤维化，则出现持续心力衰竭；如冠状动脉口完全闭塞，患者可以发生猝死。
图3，梅毒患者胸骨旁主动脉短轴观，左冠状动脉起始部狭窄（AO：主动脉，LMCA：左冠
状动脉主干）
4.?梅毒性主动脉瘤
梅毒性主动脉炎最少见的并发症。50%发生在升主动脉，其次是主动脉弓及降主动脉，腹主动脉很少受累。动脉瘤为囊性，也可为棱形，多为单个，少数有多个。梅毒性主动脉瘤并不会引起心脏增大。
图4，梅毒性主动脉瘤
主动脉瘤的症状及体征取决于位置、大小、对邻近结构的压迫以及是否发生破裂。①升主动脉瘤可在心前区触及搏动性肿块，压迫上腔静脉、右侧支气管和肺动脉，引起上腔静脉综合征、肺不张、收缩期杂音、呼吸困难等。压迫神经、肋骨或胸骨可出现胸痛。膨大的动脉瘤破入肺动脉可出现类似动脉导管未闭的连续性杂音，破入心包腔可发生急性心脏压塞症状与体征，破入胸腔可发生猝死。
②主动脉弓动脉瘤可压迫食管、上腔静脉、交感神经丛、左喉返神经、膈神经及左侧支气管等引起相应症状，破裂入气管会引起大量咯血和窒息致死。
③主动脉窦动脉瘤凸入心脏内，可压迫附近组织造成右心室流出道狭窄、主动脉瓣关闭不全、房室阻滞或冠状动脉栓塞。瘤体破裂以右主动脉窦动脉瘤破入右心室最为多见。
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