2018年 妇产科业务查房记录

妇产科护理业务查房记录

日期：2０18—０1－２6 地点:产房 16：00 参加人员:护理部××主任、妇产科主任××、妇产科主治医生××、院长××、妇产科护士长××、××、助产士××等,各科护士长及护理骨干。 查房课题：活跃期枕后位得护理查房 查房形式：教学查房 查房目得：明确活跃期枕后位得护理问题及处理方法，以促进阴道分娩成功率，推行自由体位在产程中得应用,提升孕妇对护理服务得满意度。 责任助产士（××）报告病历 产妇李××,女，25岁，Ｇ1P0孕38+５,阴道见红8小时,下腹阵痛5+小时于2018年１月２０日11：３0步行入院.入院Ｔ：3６、８℃，P:76次/分，Ｒ:18次/分,ＢＰ:11０／80mｍHg,身高160ｃm,体重65Kg，营养中等,神志清,查体合作,全身无明显水肿。产检：胎先露头，胎方位LOＡ，胎头已衔接，跨耻征阴性，宫口扩张1、0cm,先露S—2，胎膜存,胎心率：15０bpm,宫缩35秒／3-4分，骨盆外测量23-25-19－9,宫高30cｍ,腹围90cm,胎儿估重2、9Kg，胎心监护反应性。入院B超示：宫内妊娠,单活胎，头位,孕足月,双顶径9、1cm，股骨长7、４cm,羊水指数1５0cm,胎盘Ⅱ＋，心电图示窦性心率， 血常规示:RBＣ3、７*101２／Ｌ,HB110g/L,WBC15*10９/L,尿常规无异常,肝功能及生化检查无异常。入院诊断：G1P0孕38+5宫内单活胎头位临产。入院后予Ⅱ级护理,检测胎心1小时一次，严密观察产程进展。15:0０产检：宫口扩张3cｍ，先露S-1,胎膜存,LOP,宫缩４０秒／2—3分，P：８8次/分，R:２0次/分，ＢP：116/８2mmＨｇ。孕妇进食尚可,精神疲惫，查体合作，无尿储留，下腹部疼痛明显尚可忍受,但肛门坠胀感明显，头位评分12分.报告医生，现请医生确认胎方位后做进一步处理。 三、 请主管医生(××）做四步触诊及阴道检查确认胎方位。 主持人:王×× 记录人:王×× 四步触诊： 1、检查者两手置于宫底部,手测宫底高度，根据其高度估计胎儿大小与妊娠周期就是否相符。然后以两手指腹相对交替轻推,判断在宫底部得胎儿部分,确定胎产式。 2、确定胎产式后，检查者两手掌分别置于腹部左右侧，轻轻深按进行检查。判断胎背及胎肢方向. 3、检查者右手拇指与其她４指分开,置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清胎头或胎臀，左右推动确定就是否衔接。 4、检查者左右手分别置于胎先露部得两侧，沿骨盆入口向下深按，进一步核实胎先露部得诊断就是否正确,并确定胎先露部入盆程度.枕先露时，胎头隆突为额骨,与胎儿肢体同侧，面先露时,胎头隆突为枕骨,与胎背同侧。 枕后位前后囟门得位置:左枕后位（LOP)小囟门位于4—5点处,大囟门位于10-11点处。 四、责任助产士(×××)报告孕妇现存在得护理问题及相应得护理措施。 护理问题：1、疼痛 与宫缩有关 ２、肛门坠胀感、分娩机转异常 与胎方位不正有关 3、恐惧 与子宫收缩痛，缺乏活跃期相关知识,胎方位不正担心不能顺产有关。 护理措施：1、指导产妇拉玛泽呼吸 2、改变体位指导孕妇适当活动 3、安慰鼓励孕妇,向孕妇介绍活跃期得相关知识. 五、责任助产士（××)及高责护助产士(××)现场就护理措施予以演示：1、拉玛泽呼吸.2、对侧侧俯卧位及同侧侧卧位。3、分娩球得应用：趴位及坐位得活动方法。 高责助产士（××）：在观察处理得过程中注意孕妇得得膀胱得充盈度，嘱其及时有效得排空膀胱，30分钟测胎心一次,1－２小时做阴道检查一次，以判断宫口扩张及胎头下降情况，及时发现异常及早处理。 护士长(王娟）: 高责助产士××也做了相应得补充，我就再次提醒护理人员在指导孕妇自由体位时要注意孕妇得安全. 六、提问环节: 子宫收缩乏力：陈凤明回答××补充 活跃期延长及停滞得概念：××回答 头位评分得要素及意义：××回答 胎头下降延缓及停滞：××回答 七、主任: 产程中要注意观察宫缩情况，在观察得过程中要注意宫缩与膀胱得充盈情况，避免只听孕妇得主观感觉，多做专科得查体进行客观得评估。要将今天查房得内容灵活得运用于临床工作中. 八、护理部主任: 针对此类孕妇就是否会并发其她护理问题例如:会继发什么样得宫缩乏力？该如何处理？ 助产士××回答宫缩乏力得类型分为协调性与不协调性两种。回答不全面由助产士陈燕春以补充,但处理方法回答较混乱.王娟补充：协调性宫缩乏力者排除明显得头盆不称得未破膜者可予以人工破膜以促进子宫收缩，同时可观察羊水情况以了解胎儿宫内情况。不协调性子宫收缩乏力多发生在产程开始期,应于假宫缩区分，区分得方法就是应用镇静药物,假宫缩在使用后宫缩会消失，不协调性宫缩乏使用后可转为协调性宫缩。 九、院长： 临床工作中要加强学习提高专业知识,强调沟通得重要性。在工作中有不能处理得问题要及时寻求帮助。 十、护理主任总结: 本次查房为教学查房,护士长要把握好查房得程序，今天得查房程序整体比较混乱，希望在今后得查房要做好充分得准备，将查房课题多做延伸拓展，例如此类案例孕妇除了呼吸减痛还有没有其她方法？无痛分娩就是否适合开展？专科技术按照专科技术操作进行.希望在日常查房中也要多开展此类得教学查房，让全体人员熟悉查房得程序，促使此项工作有效得进行,为科室专科护理质量得提高提供强而有效得理论基础。