全麻术中知晓的现状与预防
北京胸科医院麻醉科
耿万明综述 苏跃审校
一、术中知晓的概念及发生率
术中知晓也即在全麻下手术过程中发生意识的恢复。上个世纪六十年代Hutchinson首次报道了术中知晓[1]。由于当前的全身麻醉基本为静脉吸入复合式麻醉，即多种不同作用的药物联合使用。镇静催眠、镇痛、肌肉松弛为主要的三个部分。如果出现术中知晓，表示镇静催眠作用消失即麻醉过浅，而肌松、镇痛作用还可存在。在这种状况下，患者可存在意识，可听见周围环境的声音，但是无法控制肢体的任何运动，包括例如睁眼、咳嗽。同时，伴或者不伴有对疼痛的感知。全麻术中知晓是全麻罕见的并发症，有报道其发生率为0.1-0.2%[2]。按照这个比例来算，美国每年有两千万人接受全麻手术，将有两万至四万人发生术中知晓。这个数目足以引起公众和媒体的关注[3]。国内也有类似关于术中知晓的调查及分析，颅内肿瘤手术知晓率为1%，非心脏非脑科手术知晓率2%，心脏手术知晓率高达6%[4]。可见国内术中知晓的发生率还是比较高的。 二、术中知晓的不良影响
术中知晓可以给因手术而实施麻醉的患者带来近期乃至长期的不良影响。包括：噩梦，失眠，恐惧，幻觉重现，创伤性精神紧张性障碍，有的患者甚至被诊断为精神分裂症，有些可能发展为创伤后精神紊乱综合征[5-8]，且持续时间比较长，需要给与药物治疗
或心理疏导。还有些病人有术中做梦的情况，其发生率比术中知晓的发生率还要高，尤其是曾经接受过全麻并且有过术中知晓经历的患者再次接受全麻时就有很大的可能发生术中做梦的情况，而且以年轻健壮、围术期有焦虑现象及女性居多。大多数人做梦的内容类似自然睡眠时所做的梦，心情比较愉快，且大都与手术无关[9-10]。 三、术中知晓的危险因素
那些患者容易发生术中知晓呢？J Gibson和SANDRA 列举了以下几种因素：术前未用镇静剂、麻醉诱导时使用了超短效的静脉诱导剂、困难插管或插管时间延长、肌肉松弛剂过量、设备失灵、手术种类（妇产科，支气管经检查或心脏外科）肥胖体形、麻醉师缺乏经验，麻醉师忽视术中知晓的危险性、高原地区的麻醉、吸入麻醉剂浓度监测失灵、女性患者（可能与女性对麻醉镇静催眠类药物代谢快有关）、心肺功能不稳定及既往有过术中知晓经历的患者
[11-12]
。
四、术中知晓的监测
为了降低术中知晓的发生率，就需要监测麻醉深度。全身麻醉深度监测主要目的是：确定麻醉深度，探测中枢神经系统的状态。尽管近年来新的麻醉深度监测仪器迅速发展，但是临床体征监测仍然是监测麻醉深度的基本手段。脑电双频指数（Bispectral index,BIS）听觉诱发电位指数（Auditory evoked
potential,AEPindex）和熵指数（Entropy）监测是目前比较常用的监测手段。有报道称利用脑电双频指数（BIS）监测麻醉深度可
降低80%的术中知晓发生率。如果美国所有接受全身麻醉的病人都采用BIS监测麻醉深度，那么每年要花费三亿六千万美元[13] 。脑电双频指数（BIS）是包括了频率、振幅、位相3 种特性的脑电图定量分析指标，主要反映脑电图信号中频率间的相位偶联，是一种复合指数。它主要以0-100来定量不同脑电信号频率的联系程度。如果低频和高频在同相，则高的BIS 值反映良好的大脑皮层的完整性，这一般发生在清醒状态；随着麻醉深度的增加，低频和高频成分相异，导致皮层功能的完整性下降和BIS数值降低。催眠药对脑电图电极下的大脑皮层产生作用，可能通过3 种机制影响脑电图：麻醉药通过直接作用于大脑皮层影响意识和记忆，从而直接影响脑电图；其二为麻醉药通过皮层下作用而影响意识和记忆；其三为麻醉药影响大脑皮层的神经生理，从而影响脑电图，对意识和记忆的影响是大脑其它结构作用的结果。BIS的算法主要评价脑电图的3个特征：极高b波活动与高a 波+ 低b 波活动的比例（相对b 波比率）；极高b波位相关系；以及爆发性抑制现象。通过定量任何两个频率和第3 频率（谐波）间在总和或相位的偶联，双频指数提供一个可以定量相位相互关系的方法。在两个频率间偶联的程度可以从0%（如果无谐波产生）-100%。果谐波产生于分析时期内），BIS产生一个比功率谱更全面的、来自Fourier 转换得来的信息（BIS 值），从而能更好地表现在各种临床情况下发生的脑电图变化的全貌。麻醉深度是对镇静水平、镇痛水平、刺激反应程度等指标的综合反映，而这些指标反映的中枢部位不尽相同，所以真正的麻醉深度监测应该是多指标、多方法综合监测的结果，
迄今为止临床体征仍是监测临床麻醉深度的基本方法[14]。而目前国内BIS的应用尚未普及。熵指数是通过患者前额的三个电极的传感器来采集原始脑电图和肌电图的信号，通过熵运算公式和频谱熵运算程序计算得出。使用S/5TMM-Entropy模块可以指导麻醉药用量，还可预测患者的麻醉恢复，预防术中知晓。熵指数分为反应熵和状态熵。全麻期间如果麻醉深度适当，反应熵与状态熵相等；如果疼痛刺激使面部肌肉出现高频活动，反映熵则迅速发生变化。熵指数较BIS显示了更好的基线回归性，可量化麻醉深度，较其它监测方法反应更加及时准确，抗电刀等干扰能力更强[15-16]。 五、术中知晓的预防
为了防止全麻患者的术中知晓，特别是对曾经有过知晓经历的患者，麻醉师在术前访视的时候要详细询问麻醉史。向病人解释术中可能发生什么和原因，例如术中保持浅麻醉是为了维持循环稳定。 麻醉中要适当加大镇静催眠药的用量，镇静药与镇痛药配伍要适当，适量应用肌松剂，麻醉诱导期和维持期要衔接紧密，术毕不要过早停药，术中手术室内要保持安静，避免大声说话、说笑等。
综上所述，避免术中知晓的发生对麻醉医生和现代麻醉技术提出了更高要求，BIS等监测方法虽可降低术中知晓的发生，但尚不能完全避免。目前所有麻醉深度监测仪虽均没有达到理想标准，但这些标准可作为麻醉深度监测发展的目标。
参考文献
1. Hutchinson R， Awareness during surgery: A study of its incidence.
Br J Anaesth 1961;33:463-9
2. Sebel Ps,Bowble TA,Ghoneim MM, et al. The incidence of awareness during
anesthesia: a multicenter United States study. Anesth Analg 2004;99:833-9 3. David Jeffrey Sackel, Journal of Clinical Anesthesia 2006;18,483-485
4. 王云等，现代全身麻醉下术中知晓发生率的调查及分析 中华麻醉学杂志2004年8月第24卷第8期 637-638。
5. Peter Samuelsson,etal. Late Psychological Symptoms after Awareness among Consecutively Induced surgical Patients. Anesthesiology 2007;106:26-32
6. Moreman N, Bonke B, Oosting J: Awareness and recall during general anesthesia. Anesthesiology 1993;79:454-64
7. Osterman JE, van der kolk BA: Awareness during anesthesia and posttraumatic stress disorder. Gen Hosp Psychiatry 1998;50:274-8
8. Domino, KB Posner KL, Caplan RA, Cheney FW: Awareness during anesthesia; A closed claims analysis. Anesthesiology 1999;90:1053-61
9. K. Leslie, P.S. Myles, Dreaming during anaesthesia in patients at high risk of awareness. Anaesthesia ,2005,60:239-244
10. Kate Leslie,M.B,etal. Dreaming during Anesthesia and Anesthetic Depth in Elective Surgery Patients. Anesthesiology 2007;106:33-42
11. J GIBSON, A Flabouris Awareness in Retrieval Medicine. Anaesth Intensive Care2006;34:678-682
12. Mcleskey CH; Awareness during anesthesia. Can J Anaesth 1999;46:80-7
13. Avidan MS, Zhang L,Burnside BA,etal.Anesthesia awareness and the bispectral index. N Engl J Med 2008;358:1097-1108
14. 于布为，中国医疗器械信息2005 年第11 卷第6 期 Vol.11 No.6:5-10
15. SANDRA M, QUELLETTE, Monitoring for intraoperative Awareness. AORN JOURNAL 68(Dec1998)950-961
16. 阮绪广，詹鸿，一种新的麻醉深度监测方法 临床麻醉杂志 2006年第22卷第11期 885-886
全麻术中知晓的现状与预防
