怀化市晋源老年公寓老年人能力评估基本信息表A.1 评估基本信息表 A.1.1评估编号 A.1.2评估日期 □□□□□□□□ □□□□年 □□月 □□日 1接受服务前初评 2接受服务后的常规评估 3状况发生变化后的即时评估 4 因评估结果有疑问进行的复评 □ A.1.3评估原因
A.2 被评估者基本信息 A2.1姓名 A2.2性别 A.2.3出生日期 A.2.4身份证号 A.2.5社保卡号 A.2.6民族 A.2.7文化程度 A2.8宗教信仰 1男 2女 □ □□□□年 □□月 □□日 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□ 1汉族 2少数民族_____ □ 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不祥□ 0无 1有_____ □ 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 A.2.9婚姻状况 □ 1独居 2与配偶/伴侣居住 3与子女居住 4与父母居住 5与兄弟姐妹居住 6与其他亲属居住 7与非亲属关系的人居住 8养老机构 A.2.10居住状况 □
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A.2.11医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他_____□/□/□ 1退休金/养老金 2子女补贴 3亲友资助 4其他补贴_____□/□/□/□0无 1轻度 2中度 3重度 A.2.12经济来源 A.2.13.1痴呆 □ 0无 1精神分裂症 2双相情感障碍 3偏执性精神障碍 4分A.2.13 A.2.13.2裂情感性障碍 疾病诊断 精神疾病 5癫痫所致精神障碍 6精神发育迟滞伴发精神障碍 □ A.2.13.3 慢性疾病 A.2.14.1跌倒 A.2.14.2走失 A.2.14.3噎食 A.2.14.4自杀 A.2.14.5其他 0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 □ A.2.14 近30天内意外事件 0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 □ □ □
A.3信息提供者及联系人信息 A.3.1信息提供者的姓名 A.3.2信息提供者与老人的关系 A.3.3联系人姓名 A.3.4联系人电话 1配偶 2子女 3其他亲属 4雇佣照顾者 5其他 □
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老年人能力评估表
B.1日常生活活动评估表 B.1.1进食： 指用餐具将食物由容器送到口 中、咀嚼、吞咽等过程 B.1.2洗澡 10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物） □分 5分， 需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具） 0分， 需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管 5分， 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程 0分， 在洗澡过程中需他人帮助 5分， 可自己独立完成 0分， 需他人帮助 10分，可独立完成 □分 □分 B.1.3修饰： 指洗脸、刷牙、 梳头、刮脸等 B.1.4穿衣： 指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带 B.1.5 大便控制 B.1.6 小便控制 □分 5分， 需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链） 0分， 需极大帮助或完全依赖他人 10分，可控制大便 □分 5分， 偶尔失控（每周<1次），或需要他人提示 0分， 完全失控 10分，可控制小便 □分 5分， 偶尔失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示 0分， 完全失控，或留置导尿管 10分，可独立完成 B.1.7如厕： 包括去厕所、解 开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水 B.1.8
□分 5分， 需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等） 0分， 需极大帮助或完全依赖他人 □分 15分，可独立完成 3
床椅转移 10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖） 5分， 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助） 0分， 完全依赖他人 15分，可独立在平地上行走45m 10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具） □分 5分， 需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动） 0分， 完全依赖他人 10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶） B.1.9 平地行走 B.1.10 上下楼梯 □分 □分 5分， 需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等） 0分， 需极大帮助或完全依赖他人 上述10个项目得分之和 B.1．11日常生活 活动总分 0能力完好：总分100分 B.1日常生活活1轻度受损：总分65-95分 □级 动分级 2中度受损：总分45-60分 3重度受损：总分≤40分
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B.2 精神状态评估表
“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗 (1)画钟测验：“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出10点45分” (2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？” 答：_______、________、________（不必按顺序） 评分 0分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出2-3个词 1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出0-1个词 2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆 0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫） 1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为 2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为 0分，无 1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动 2分，有自杀念头或自杀行为 上述3个项目得分之和 0能力完好：总分为0分 1轻度受损：总分为1分 2中度受损：总分2-3分 3重度受损：总分4-6分 测验 B.2.1 认知功能 □分 B.2.2 攻击行为 □分 B.2.3 抑郁症状 B.2.4精神状态总分 □分 □分 B.2精神状态分级
□级 5
老年人能力评估基本信息表
