上海市老年人健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内 65 岁及以上常住居民。 二、服务内容
根据居民自愿原则， 每年为 65 岁及以上老年人提供 1 次健康 管理服务，包括生活方式和健康状况评估、中医体质辨识、体格 检查、辅助检查和健康指导。健康管理服务过程数据和效果指标 内容应在健康档案中进行更新。鼓励社区卫生服务中心将老年人 在其他符合资质机构的健康检查和检测结果导入健康档案。
（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状 态评估，了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、 慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理 能力等情况。
（二）中医体质辨识。按照老年人中医药健康管理服务记录 表前 33 项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识。
（三）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体 重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检 查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
（四）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草 转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血 尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白 胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部 查。
B超（肝胆胰脾） 检
（五）健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导。
1. 对发现已确诊的原发性高血压和 2 型糖尿病等患者同时开 展相应的慢
性病患者健康管理。
2. 对患有其他疾病的 （非高血压或糖尿病 ），应及时治疗或转 诊。 3. 对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转 诊。 4. 进行健康生活方式以及疫苗接种、 骨质疏松预防、 防跌倒措 施、意
外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。根据不同体 质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方 面进行相应的中医药保健指导和健康教育，教授居民适合自身的 中医自我保健适宜技术。
5. 告知或预约下一次健康管理服务的时间。
（六）各区可根据本辖区老年人健康状况和实际需求，结合 社区卫生服务中心的服务能力，以及辖区财力支撑情况等适当增 加辅助检查项目。
三、服务流程
新发现或既 往确 诊高血压或 糖尿
1.询问生活方式和健
康状况:
吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食; 所患疾病; 治疗情况; 目前用药情况。
病等疾病
纳入相应 疾病管理
1. 告知健康体检
结果
2?进行中医体质辨识
按照老年人中医药健康管理服 务记录表前33项问题米集信
预约：辖 区内65 岁及以上 常住居民
质辨识
存在危险
进行分类处理
2. 进行健康指导
生活方式； 疫苗接种；
骨质疏松预防； 预
进行有针对
防意外伤害。
息，根据体质判定标准进行体
3?进行体格检查:
询问慢性疾病常见 症状;
健康状态自评; 生活自理能力评 估;
3. 不同体质中医
药 保健指导：
期复查
情志调摄 饮食调养 运动保健 穴位保健
因素
4. 告知下次健康
管理服务时间
测量身高、体重、血压等;
口腔、视力、听力和活动能力 的粗测判断。
4.辅助检查:
检测血常规，尿常规，空腹血 糖，血脂，心电图，肝功能, 肾功能，腹部
无异常发
B超。
现
四、服务要求
（一）开展老年人健康管理服务的社区卫生服务中心应当具
备服务内容所需的基本设备和条件
（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌 握辖区内老年
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