城市桥梁工程竣工验收
报 告 书
工程名称： 建设单位： （章） 填报时间： 年 月 日 芜湖市建设工程质量监督站制
单位工程质量综合评定表
工程名称： 施工单位： 开工日期： 年 月 日 建筑面积： 结构形式： 竣工日期： 年 月 日
1、资料评分 2、外观评分 3、实测评分 4、工程综合评分 5、质量等级 企业评定等级： 企业法人代表： 企业技术负责人： 公 章 年 月 日 1、资料评分 2、外观评分 3、实测评分 4、工程综合评分 5、质量等级 工程监理单位或 相关单位评定： 法人代表： 公 章 年 月 日 单位工程质量评定表
建设单位 施工单位 序号 1 2 3 4 5 部位（工序） 基础 下部结构 上部结构 工程名称 建筑面积 合格率（%） 施工单位评定意 见 施工单位评定等 级 法人代表： （单位公章） 工程地址 结构形式 自评等级 评定等级 桥面及附属工程 平均合格率
年
月 日
质量检测和功能性试验
检 测 项 目 试 验 结 果 总监： 年 月 日 监理单位（章）
城市桥梁工程竣工验收证书
工程编号 建设单位 工程监理单位 勘探单位 基础形式 总跨径 工程结算造价： 开工日期 勘察单位意见： 公章 项目负责人： 年 月 日 施工单位自评意见： 项目经理： 公章 法人代表： 技术负责人： 年 月 日 设计单位验收意见： 公章 项目负责人： 年 月 日 工程监理评定意见： 公章 项目负责人： 年 月 日 建设单位验收意见： 公章 项目负责人： 年 月 日 竣工日期 工程名称 施工单位 设计单位 工程地址 结构形式 桥面宽度
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