北京经济技术开发区科技创新基金
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申报材料
申请单位：__________________ （签章） 地 址： 法人代表： 联 系 人： 联系电话： 电子邮箱：
填报时间： 年 月 日
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北京经济技术开发区科技创新基金 项目申报表 企业名称 注册资本 注册地址 税务登记地 法人代表 经营范围 姓名 联系人/联系方式 手机 通信地址 谨保证本次申报北京经济技术开发区科技创新基金所提交材料全部真实有效，如因伪造或材料失真、过期等原因所造成的后果，由本企业自行承担。 法人代表（或负责人）签名: 申报企业盖章： 职务 传真 办公电话 电子邮件 股东成员和 持股比例 所处行业 核心技术或产品 申报项目名称 项目总投资 申请金额及使用期限 投前估值 第 2 页 共 12 页
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填表说明
1、申请北京经济技术开发区科技创新基金支持资金的企业或项目，必须认真填写本表，打印后连同材料清单里的其它材料（A4规格）一起装订成册，一式七份，加盖申请机构公章（首页及骑缝章）。材料装订请严格按照本申请报告所附材料清单所列顺序进行装订。
2、申报过程中严禁弄虚作假，否则取消申请资格。
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直投基金 支持资金项目申请书
北京亦庄国际产业投资管理有限公司：
根据《关于北京经济技术开发区科技创新基金管理办法》，本单位拟申请成为北京经济技术开发区科技创新基金投资支持企业。现提交相关申请材料，请审阅。
联系人： 联系电话：
申请单位（签章）：
申请时间： 年 月 日
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承 诺 函
本公司郑重承诺，此次为申请北京经济技术开发区科技创新基金投资支持所提交的全部文件均为真实、有效。本公司已知悉并接受《北京经济技术开发区科技创新基金管理办法》的内容。
如果出现与北京经济技术开发区科技创新基金相关政策及国家有关法律、法规相违背的行为，北京经济技术开发区科技创新基金有权中止对本公司的投资支持，并由本公司承担由此引起的一切法律责任，并赔偿相应经济损失。
特此承诺。
申请单位（签章）：
申请时间： 年 月 日
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北京经济技术开发区科技创新基金项目申报材料.doc
