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城镇职工基本医疗保险运行情况分析
作者：季俊红
来源：《中国管理信息化》2013年第21期
[摘 要] 本文通过对2002-2012年衡水市城镇职工医疗保险的统计数据、财务数据进行综合分析，发现衡水市城镇职工医疗保险运行主要面临参保人员结构老龄化、医保基金历年滚存结余过大、退休人员住院费用增长过快3个主要问题，进而针对这3个问题提出了相应的对策建议，为医疗保障事业发展提供决策参考依据。 [关键词] 职工； 医保； 运行； 分析
doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2013 . 21. 048
[中图分类号] F840.684 [文献标识码] A [文章编号] 1673 - 0194（2013）21- 0083- 03 1 衡水市城镇职工医疗保险的参保情况
自衡水市开始实施城镇职工基本医疗保险以来，我市职工医疗保障事业得到长足的发展，于2013年正式实行建立在调剂金制度基础上的实际统筹制度。自2002年衡水市医保中心成立以来城镇职工基本医疗保险参保人数呈逐年上升的趋势。截至2012年末，衡水市城镇职工基本医疗保险参保人数已达到333 468人，其中在职职工241 088人，退休人员92 380人（见图1、图2）。
从图1可以看出，自2002年以来衡水市城镇职工基本医疗保险的参保人数呈不断增长的趋势，但其增长幅度有所放缓，尤其是2009年以后，其增长幅度在3%左右，趋于稳定。 从图2可以看出，衡水市基本医疗保险参保人员年龄结构老龄化问题日渐突出，2002年的负担系数（负担系数=退休人数/在职人数）为15.97%，2012年负担系数为38.31%。衡水市城镇职工基本医疗保险，退休参保人员增加了83 577人，几乎为2002年衡水市职工基本医疗保险退休参保人数（8 803人）的10倍，而在职职工的参保人数则增加了185 963人，为2002年在职职工参保人数（55 125人）的3.37倍。退休人员参保人数的增长速度明显高于在职职工参保人数的增长速度，负担系数在不断增大。衡水市城镇职工基本医疗保险“老龄化”风险问题已显现出一定的趋势。
2 衡水市城镇职工医疗保险基金筹资情况
衡水市医疗保险基金的征缴，以上年度工资总额为缴费基数，用人单位按缴费基数的6%缴纳，职工个人按缴费基数的2%缴纳，灵活就业人员按缴费基数的8%缴纳，历年的基金筹资到位率在90%以上，资金纳入专门账户后，按照政策规定进行统筹账户和个人账户的划分。
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随着参保覆盖范围扩大，参保人员不断增加，工资水平不断提高，基金的筹集总量在逐年增加。目前基金的收入大于支出，历年滚存结余不断增大，医疗保险制度运行平稳。 如图3所示，2002年以来，衡水市基本医疗保险基金收入呈快速增长趋势，2009年和2010年增长幅度较大，主要是含有破产改制人员的一次性缴费，2011年基金收入不包含一次性缴费收入，基金收入有所减少。从2002年到2012年，基金的支出有逐年递增的趋势。截至2012年，基金支出额为42 379万元，比上年同期增长了23.19%。2002-2012年11年间基金的当期结余在不断增大，当年结余虽在2011年以来有所回落，但仍保持在当期盈余状态，历年滚存结余不断增大，无法消化历年沉淀资金。
图4和图5分别是2002-2012年衡水市城镇职工医疗保险基金的收入和支出状况，从图中可以看出，其间医疗保险基金收入除2011年有所回落外，其余年份都保持增长趋势。2011年医疗保险基金收入有所回落主要是统筹基金部分有所降低，个人账户部分保持稳步的增长趋势。主要原因是2009-2010年间，上级财政对关闭破产国有企业退休人员一次性补助了较大额度的职工医疗保险基金，造成了当期的统筹基金大量增加，2011年则没有这一项收入，所以统筹基金的当期收入会有所回落，个人账户收入则保持原有趋势增长。
2011年和2012年当期结余有所回落，主要原因有二：一是2011年的统筹基金收入较2009年和2010年有所减少，而支出还在保持稳步的增长。二是自2012年9月之后衡水市职工医疗保险开始实行“单基数”征缴，即退休人员满足最低缴费年限后不再缴费，从而造成基金收入的减少。这是衡水市医疗保险基金管理中心针对医疗保险基金历年滚存结余过大，大量沉淀资金无法消化，最大限度地惠及民生而采取的政策措施。 3 衡水市参保职工医疗保险待遇支付情况
衡水市职工医疗保险基金的支付主要分为普通门急诊、慢性病和住院3部分，其中普通门急诊的支付主要是个人账户的支付，慢性病费用和住院费用的支付则包括统筹和自费部分。由于近几年关于慢性病费用的报销支付政策和支付手段在不断调整，其数据收集结果变动较大，这里不做分析，本文只对普通门急诊费用和住院费用进行分析。
图6是2007-2012年衡水市在职与退休人员的门诊费用支出情况，可以看出在职人员和退休人员的门诊费用都呈明显的上升趋势，特别是2012年在职人员的门诊费用比上年同期增长了90%，出现了较大的增长。在职人员的普通门急诊费用高于退休人员的主要原因是因为在职职工的人数比退休职工的人数多，而人均门急诊费用则是退休职工高于在职职工，2012年衡水市在职职工的人均普通门急诊费用为273元，退休职工的人均门急诊费用为375元。 图7～图10是衡水市在职与退休人员的住院费用支付情况，可以看出各年退休人员的住院总费用和统筹基金支付费用均高于在职人员，并且增长速度也有所加快。从统筹基金支付水平上来看，在职人员比退休人员低3个百分点。
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退休人员的住院总费用和统筹基金支付费用增长加快的原因主要是随着年龄的增长各种疾病的发病率会随之提高。此外退休人员参保人数的增长速度明显高于在职职工参保人数的增长速度，负担系数在不断增大。衡水市城镇职工基本医疗保险“老龄化”风险问题已显现出一定的趋势。
4 衡水市职工医疗保险运行存在的主要问题和改革建议 4.1 主要问题
衡水市城镇职工基本医疗保险参保人员结构老龄化趋势日益呈现，负担系数有不断增大的趋势，需要进一步跟踪观测。
衡水市职工医疗保险基金历年滚存结余过大，造成大量沉淀资金无法消化，无法最大限度地惠及民生。
退休人员的住院费用增长有明显加快的趋势。 4.2 政策建议
针对城镇职工基本医疗保险参保人员结构老龄化，对医疗保险运行造成较大负面影响，要求财政介入建立“老龄化医疗风险基金”，以抵御人口老龄化给基本医疗保险基金运行带来的各种风险。一方面，退休人员比例增加，降低了筹资总额的增长速度。主要是因为衡水市现行医疗保险对退休人员的政策倾斜，即不缴费、个人账户资金和保险支付比例增加，这部分资金是由在职职工分担的，这也正是医疗保险基金面临老龄化风险的原因所在。另一方面，由于随着年龄的增长，老年人各种疾病的发病率提高，随着老年人口的增加，对基金的需求量逐年增加。
衡水市职工医疗保险基金历年滚存结余过大，造成大量沉淀资金无法消化，主要是因为以往医保政策制定较为保守，报销比例及统筹支付限额较低，随着近年来支付限制的不断放开和报销比例的不断提高，这一问题逐渐得到改善，2011年和2012年的当年结余逐渐趋于合理。此外，传统的药品目录范围较窄，致使部分参保职工的消费行为受到一定的限制，无法实现更大范围的报销。这需要扩大药品目录的补助范围，降低药品个人支付比例，令医疗保险保障制度得以最大限度地惠及民生。
退休人员的住院费用增长过快主要有两方面的原因：一方面是退休人员人数增长过快，另一方面是医疗机构的医疗费用也在快速增长。针对退休人员增长过快问题，建议研究由政府建立“退休人员基本医疗保险调节基金”，以保证基本医疗保险基金的平衡，增加筹资渠道，保证基金收入的增长。针对医疗机构医疗费用的快速上涨，建议财政加大对医疗卫生事业的投入力度，政府制定政策降低虚高的医疗费用，控制医患两方面的道德风险。
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