使用不当 3.4 没有个人防护设备或防护方法 3.5 损坏了防护装置、警告系统或安全装置 3.6 失效防护装置、警告系统或安全装置 3.7 其它 4 缺乏关注或疏忽 4.1 被其他分散注意力 4.2 疏忽周围环境 4.3 作业场所不适当的行为 4.4 未设置警告 4.5 无意识的人为差错 4.6 不加思考日常行为 4.7 其它 条件类 5 保护设施 5.1 防护装置失效 5.2 防护装置有缺陷 5.3 不正确个人防护设备 5.4 个人防护设备缺陷 5.5 警告系统不起作用 5.6 警告系统有缺陷 5.7 安全装置无效 5.8 安全装置有缺陷 个人因素 9 体能 9.1 视力缺陷 9.2 听力缺陷 9.3 其它感官缺陷 9.4 其它永久性身体残疾 9.5 对物质过敏 9.6 身高或体力限制 9.7 其它 10 身体状况 10.1 以前受过伤或胜过病 10.2 疲劳 10.3 能力下降 10.4 吸毒、酗酒或药物损伤 10.5 其它 11 精神状态 11.1 记忆力衰退 11.2 协调能力差或反应时间长 11.3 情绪状态问题 11.4 恐惧或恐慌 11.5 机械性动手能力差 11.6 学习能力差 11.7 判断失误 11.8 其它 12 精神紧张 12.1 焦虑 12.2 苦恼 12.3 方向/需求混乱 12.4 方向/需求冲突 12.5 极端的决策需求 强化 16.2 参与安全力度不够 16.3 人员配置时对于安全的考虑不够 16.4 安全的资源配置无效 16.5 人员的支持无效 16.6 安全流程的监控/审查无效 16.7 没有汲取的教训 16.8 领导力与责任 16.9 员工参与不够 16.10 风险分析容忍度不妥 16.11 其它 17 承包商选用和监督 17.1 无承包商资格预审流程 17.2 承包商资格预审流程欠妥 17.3 雇用了未经批准的承包商 17.4 承包商选用无效 17.5 无作业监管流程 17.6 作业监管无效 17.7 其它 18 工程技术/设计 置/设备可供 21.3 未检查 21.4 调试/检修/维护不正确 21.5 不合适的件拆除/更换无效 21.6 无预防性维护方案 21.7 未做装置、工具或设备测试 21.8 其它 22 标准/规定/规程（SPP） 22.1 缺乏任务的SPP 22.2 SPP的制定开发无效 22.3 SPP的宣贯不力 22.4 SPP实施不力 22.5 SPP执行不力 22.6 其它因素 23 沟通 23.1 同伴间沟通不够 23.2 主管人员同员工间的竖向沟通不够 23.3 不同组织机构间的沟通不够 23.4 作业组间的沟通不够 - 调查组必须讨论并商定：其整改措施是否可行，它们应该足以防止此类事故复发。如果不是这样，您必须强化这些整改措施。 - 事故的原因和整改措施之间必须保持对称。比如，一项工程设计的原因必须有一项工程设计的整改方案，一项行为的结果必须有一项对应的行为整改方案。属于行为方面的问题必须考虑到促其发生的组织机构和文化方面的问题。 操作管理体系 CLC是一种工具，确保我们有一个调查事故、分析其根本原因的一贯的方法。事故调查是OMS的一个要素，BP为的是分享操作方法，5.9 其它 12.6 过于集中精力或感知需求 12.7 其它精神负担过重 12.8 其它原因 18.1 技术设计不正确 18.2 设计标准、规范或准则不正确 18.3 人机工程或人的因素设计不正确 18.4 施工监管无效 18.5 作业准备的评估欠妥 18.6 首次操作的监控欠妥 18.7 风险的技术分析不起作用 18.8 其它 23.5 班组间的沟通不够 23.6 未收到沟通讯息 23.7 信息不正确 23.8 未理解信息含义 23.9 其它 以推进整个集团的持续改进。
A.13.5 事故跟踪和经验共享 企业可开发行动项跟踪系统（即Actions Traction System，简称ATS），对各种行动项的执行情况进行有效跟踪，每个员工可对事故报告，未遂事故进行分享,见表A.22. 表A.22 行动项跟踪系统ATS 新建 查询 报表 报表控制台 体系审核行动项 风险管理行动项 法律法规行动项 管理会议行动项 通用行动项 现场检查行动项 未遂事件/安全隐患 事故报告 所有行动项 我的行动项 体系审核行动项 风险管理行动项 法律法规行动项 通用行动项 管理会议行动项 事件事故行动项 现场检查行动项 未遂事件/安全隐患 事故报告
A.14 符合性审核
A.14.1 意义
意义在于风险是否被有效控制，以往提出的整改措施是否已经落实。 A.14.2 工艺符合性审核频率
审核的频率基于风险的程度、以往审核的结果、企业的规定、政府法规的规定。 企业工艺安全管理符合性审核的构成部分与最低频次，可依以上原则作出具体要求。 A.14.3 审核的工具 A.14.3.1 意义
使用合适的审核工具，可以弥补审核人员能力上的差异、标准统一、防止疏漏、更客观的反映客观事实，为下一步的改进奠定基础。 A.14.3.2 作业控制（COW）审核，见表A.23。 表A.23作业控制审核记录 被审核方： 承包商：**公司 企业：A装置 B装置 迎审人员： 承包商：安全经理： 审核员： 审核日期： A装置值班长： B装置工程师： 作业控制审核要素 1.4.1装置/公司员工如何知道自己使用的是DCMS的最新版本？ 2.1.1.1 装置/公司是否对一些主要活动、所实施的作业类型等开展了正式的风险评估，例如作业危险分析（JHAs）、作业安全分析（JSAs）？举办了多少次风险评估以及为哪些主要活动或作业类型进行了风险评估？这些评估都是在最近什么时候做的？ 2.1.1.2 装置内什么人负责组织这些正式的风险评估并对此承担责任？谁参与了这些评估活动？他们在这些特定领域内有何背景以及受过何种培训？ 生产人员是否参加了评估活动？ 2.1.2.2在特定重大活动/作业类别的相关风险基础上，是否对已经确定的管理级别层次体系授予了一个清晰、合适的作业批准权限? 2.1.2.3必须由何种级别的权限批准装置内何种具体的主要活动/作业类别？上述工作安排针对风险而言是否有其不合理性？批准人是否具有相关背景和培训基础？ 事 实 记 录 A.14.3.3 作业许可证审核工具，见表A.24。
表A.24作业许可证审核工具
(能源化工行业)化工企业工艺安全管理实施导则
