超声预测心房颤动导管消融术后复发的研究现状

超声预测心房颤动导管消融术后复发的研究现状

吴晓宇1 周根青2 刘少稳2

【摘 要】[摘要] 导管消融治疗心房颤动(简称房颤)仍有较高的复发率。超声用来评估消融术后房颤复发率简便快捷，可重复性高。传统超声的结构性预测因子(术前左房直径、左房容积)已被熟识，但最近的研究存在分歧。近期，一些新型超声的功能性预测因子(左心耳血流速度、左房和左室血流速度、左房射血分数、左房应变、估计肺动脉楔压)引起广泛关注，可被广泛运用以指导临床治疗策略，使房颤患者获益。

【期刊名称】中国心脏起搏与心电生理杂志 【年(卷),期】2018(032)001 【总页数】5

【关键词】关键词 心血管病学；导管消融；综述；心房颤动；复发；超声预测因子

随着对心房颤动(简称房颤)发生机制认识的逐渐深入以及导管消融技术水平的不断进步，导管消融治疗房颤的新模式已被广泛运用于临床。导管消融在改善心悸症状、提高生活质量和减少房颤再发等方面均优于抗心律失常药物治疗[1]，但仍有38.9%的阵发性房颤和58.4%的非阵发性房颤患者在三年内出现房颤复发[2]。导管消融术后的高复发率成了临床工作中的一个难题，如何降低房颤患者导管消融术后的复发率是临床研究工作的重要部分。随着超声技术的发展，多种超声检测的特异性预测因子被用来评估房颤复发。笔者将围绕房颤导管消融术后复发的超声预测因子的研究现状进行综述。

1 超声预测消融术后房颤复发的理论基础

在山羊的房颤模型中发现，纤维化和心肌细胞肥大等心房的结构性重构是引起颤动波传导方式改变和房颤稳定性增加的潜在机制[3]。细胞外基质中胶原合成，包绕在心房肌纤维周围形成结缔组织间隔，引起心房纵向肌束电分离[4]。房颤又引起心脏功能障碍和电重构，这些改变与房颤互为因果并造成恶性循环[5]，心肌重构加重，房颤也趋于稳定，甚至能从阵发性房颤进展为持续性或永久性房颤[3]。消融术后肺静脉传导恢复、非肺静脉异位灶的存在是房颤复发的重要原因[6-8]，而消融引起的局部、全身炎症反应和自主神经功能改变是术后早期复发房颤的可能原因[9-10]。可见,术前的左房基质影响了术后房颤的复发，复发率与疾病本身的病理生理机制有关。通过超声检测房颤患者心房的结构和功能改变，就能帮助对消融术后房颤复发情况进行评估。

2 结构性预测因子

2.1 术前左房直径(left atrial diameter, LAD) 正常的心肌在心力衰竭、心室壁增厚或心脏增大后更容易发生房颤等心律失常[5]。早期的几项研究检测房颤发生前后超声心动图上左房大小，发现左房增大是房颤发作的独立预测因子[11-13]。目前临床多采用胸骨旁心脏长轴观来测量术前LAD，这种方法因操作简便被广泛运用于评价左房的大小。Gerede等[14]在51例阵发性房颤患者的研究中发现，复发组术前LAD明显大于未复发组[( 41 ± 5 ) mm vs ( 34 ± 5 ) mm，P<0.000 1],并且界定术前LAD > 40 mm是房颤复发的预测因子。McCready等[15]发现，术前LAD < 43 mm是房颤消融术后房颤长期缓解的预测因子(敏感性92%，特异性52%)。Miyazaki等[16]对474例药物治疗无效的阵发性房颤患者进行了更加细致的分析,发现LAD每增加1mm，消融术后复发率就上升7.2%。另外，与正常直径相比，左房中度扩张(LAD: 40 ～ 50

mm)和重度扩张(LAD > 50 mm)的房颤患者术后复发率分别增加1.30和2.14倍[16]。D′Ascenzo等[17]进行了一项大样本的研究，包含4 357例阵发性房颤和1 777例持续性房颤患者，发现LAD > 50 mm是消融术后房颤复发的一个强有力的预测因子。Tzou等[18]、Montserrat等[19]和 Lo等[20]的研究均有类似发现，LAD越大，术后房颤复发率可能越高。

另外，考虑到左房大小与体形存在明显关系，有研究在测得LAD后除以体表面积得到左房直径指数(left atrial diameter index,LADI)。Shin等[21]选取消融术前左房前后径(胸骨旁长轴观)、左房上下径(心尖四腔观)，计算得到LADI，发现消融术后房颤复发组和未复发组左房前后LADI、上下LADI都具有统计学差异[(25.9 ± 4.4 )mm/m2 vs ( 22.5 ± 2.9 ) mm/m2、 ( 34.0 ± 5.2 )mm/m2vs ( 29.3 ± 3.3 ) mm/m2 , P均= 0.01]。

可见，LAD是房颤复发理想的预测因子。而LADI进一步减弱了不同体形对LAD基础值的影响，其预测效益可能更高。

2.2 左房容积(left atrial volume ,LAV) 由于左房形状不规则，单个切面上的直径不能充分反映整个心房重构的程度。LAV预测消融术后房颤复发的效益可能优于LAD。另外，超声检查中心尖四腔观能完全暴露整个左房，此切面评价LAV优于胸骨旁两腔观[22]。Montserrat等[19]对154例房颤病人的研究中，发现LAV > 82.35 ml是首次消融术后房颤复发的预测因子(特异性 96% )。以研究对象中位数年龄(54岁)分组，年龄≤54岁的房颤未复发组和复发组间LAV具有统计学差异[(50.7 ± 12.9 ) ml vs ( 67.7 ±24.1 ) ml，P=0.04]，而年龄>54岁两组间LAV无显著差异[(52.0 ± 6.2 ) ml vs ( 54.2 ± 17.4 ) ml，P=0.82]，说明复发组与未复发组间的LAV在年轻患者中差异更明显。