健康档案表格

WORD格式

高血压患者随访表

姓名：编号

随访日期年月日年月日年月日

随访方式1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话

症状：

1：头痛头晕2恶心呕吐 3眼花耳鸣4呼吸困难 5心悸胸闷6鼻子出血不止7 8下肢水肿

血压mmoHg/mmHg/mmHg/mmHg

体 征

BMI 其他

吸烟/支/天/支/天/支/天生 饮酒/两/天/两/天/两/天

运动

次/分钟/次次/分钟/次次/分钟/次

次/分钟/次次/分钟/次次/分钟/次

体重㎏

其他其他其他

活 方 式 饮食 指

心理调整 导

遵医行为1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差 实验室检查

服药值从性1规律2间歇3不规律1规律2间歇3不规律1规律2间歇3不规律 药物名称1

用法1每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg

用

药物名称2

药

用法2每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg情 药物名称3

况

用法3每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg 其他药物

用法4每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg 药物副作用1无2有1无2有1无2有

此次随访分类

1控制满意2控制不满意

3副作用4并发症

1控制满意2控制不满

意3副作用4并发症

1控制满意2控制不满意3

副作用4并发症

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