模块二
任务7 感染性心内膜炎病人的护理
【案例】
王先生，48岁，心脏杂音病史20年，发热6周住院。查体：睑结膜见瘀点，心尖部闻及双期杂音。超声心动图检查示二尖瓣增厚、回声增强，二尖瓣狭窄并关闭不全，二尖瓣叶可见赘生物。化验类风湿因子（+），白细胞计数10×109/L。
初步诊断：亚急性感染性心内膜炎 思考：
1．该患者为进一步明确诊断应检查什么 2．在检查过程中要注意哪些
【职业综合能力培养目标】
1．专业职业能力：具备正确采集血培养操作的能力、对高热患者进行物理降温的能力。 2．专业理论知识：掌握感染性心内膜炎病因、临床表现、治疗原则及护理措施。 3．职业核心能力：具备对感染性心内膜炎患者病情评估的能力，具备对合并栓塞患者抢救配合能力、在护理过程中进行有效沟通的能力；具备为感染性心内膜患者制定健康指导方案的能力。
【新课讲解】
走进讲堂：（视频）
一、概念
感染性心内膜炎是心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维团块，内含大量微生物和少量炎性细胞。赘生物最常见的附着部位是二尖瓣和主动脉瓣.
根据病情和病程，分为急性和亚急性。急性感染性心内膜炎特点是：①中毒症状明显；②病程进展迅速，数天或数周引起瓣膜损害；③病原体主要为金黄色葡菌球菌。亚急性感染性心内膜炎特点是：①中毒症状轻②病程长，可数周至数月③病原体以草绿色链球菌多见。根据瓣膜类型可分为自体瓣膜心内膜炎、人瓣膜心内膜炎和静脉药引者心内膜炎。（图片）
二、 病因
感染性心内膜炎主要发生于器质性心脏病的基础上，以心脏瓣膜病为主，其次为先天性心脏病。急性感染性心内膜炎致病菌以金黄色葡萄球菌最常见，亚急性感染性心内膜炎以草绿色链球菌最常见，其他病原微生物有肠球菌、其他葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠埃希菌、真菌及立克次体等。
致病微生物可因上呼吸道感染、咽峡炎、扁桃体炎及扁桃体切除术、拔牙、流产、导尿、泌尿道器械检查及心脏手术等途径侵入血流，静脉药瘾者，通过静脉将皮肤致病微生物带入血流而感染心内膜。正常情况下，自不同途径进入血液循环中的致病微生物可被机体的防御
机制所清除。当有心血管器质性病变存在时，可使受血流冲击处的内膜损伤，内膜胶原暴露，血小板聚集，形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，循环中的细菌定居在无菌性赘生物上即可发生心内膜炎。
三、临床表现 1．症状和体征
（1）发热：是最常见的症状。亚急性者多低于39℃，呈弛张热，可有乏力、食欲减退、体重减轻等非特异性症状。头痛、背痛和肌肉关节痛常见。急性者有高热寒战。突发心力衰竭者较为常见。
（2）心脏杂音：绝大多数病人可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致。急性者比亚急性更易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音。（音频）
（3）周围体征：包括①瘀点：以锁骨以上皮肤、口腔黏膜和睑结膜最常见。②指（趾）甲下线状出血。③Osler结节：为指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节。④Janeway损害：是位于手掌或足底直径1~4cm无压痛出血红斑。⑤Roth斑：为视网膜的卵圆性出血斑，其中心呈白色。引起这些周围体征的原因可能是微血管炎或微栓塞。
（4）动脉栓塞：赘生物引起动脉栓塞占20%~30%，栓塞可发生在机体的任何部位，如脑栓塞、脾栓塞、肾栓塞、肠系膜动脉栓塞、四肢动脉栓塞和肺栓塞等，并出现相应的临床表现。
（5）其他表现：轻、中度贫血。病程超过6周者有脾大。 2.并发症 1）心脏并发症
①心力衰竭：是最常见并发症，主要由瓣膜关闭不全所致，以主动脉瓣受损病人最多见，其次是二尖瓣受损的病人。
②心肌脓肿：常见于急性感染性心内膜炎病人，以瓣膜周围特别在主动脉环多见，可导致房室传导阻滞。
③急性心肌梗死：多见主动脉瓣感染时，出现冠状动脉细菌性动脉瘤，引起冠状动脉栓塞，发生急性心肌梗死。
④化脓性心包炎：主要发生于急性感染性心内膜炎病人。
2）细菌性动脉瘤：多见于亚急性感染性心内膜炎病人。受累动脉多为近端主动脉及主动脉窦、脑、内脏和四肢，可扪及搏动性肿块。
3）迁延性脓肿：多见于亚急性感染性心内膜炎病人，多发生于肝、脾、骨髓和神经系统。4）神经系统：包括脑栓塞、脑细菌性动脉瘤、脑出血、中毒性脑病、化脓性脑膜炎。 5）肾脏：大多数病人有肾损害：①肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性感染性心内膜炎病人；②局灶性或弥漫性肾小球肾炎，常见于亚急性感染性心内膜炎病人；③肾脓肿 四、辅助检查
1．血常规：急性感染性心内膜炎常有血白细胞计数增高，并有核左移，红细胞沉降率升高。亚急性感染性心内膜炎病人常见正常色素型正常细胞性贫血。
2．尿常规：常有镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球肾炎。
3. 血培养：是诊断感染性心内膜炎最重要的方法，药敏试验可为治疗提供依据。 4. 超声心动图：可探测赘生物，观察瓣叶，瓣环、室间隔及心肌脓肿等，对明确感染性心内膜炎诊断有重要意义。（视频）
五、 治疗原则
抗微生物药物治疗是最重要的治疗措施。用药原则为用药要早、剂量要足、疗程要长，选用杀菌剂，静脉用药为主，监测血清杀菌滴度调整药物剂量、联合用药。根据血培养和药敏试验结果选用敏感的抗生素，对青霉素敏感的细菌，首选青霉素或青霉素联合庆大霉素，所有病人至少用药4周；对青霉素耐药的链球菌和肠球菌，青霉素加庆大霉素静脉注射，疗程4~6周。对抗生素治疗无效、有严重心内并发症者应考虑手术治疗。
六、护理诊断
1．体温过高 与感染有关。
2．营养失调 与食欲下降，长期发热导致机体消耗过多有关。 3．焦虑 与发热、疗程长或病情反复发作有关。 4．潜在并发症 栓塞、心力衰竭等。 七、护理措施 1．一般护理
（1）休息与体位：急性者应卧床休息，限制活动；亚急性者可适当活动，避免剧烈运动和情绪激动等。
（2）饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、低胆固醇、清淡、易消化的半流质或软食，鼓励病人多饮水。同时做好口腔护理，以增加食欲。有心力衰竭者按心力衰竭病人饮食进行指导。
（3）发热护理：高热病人给予物理降温如冰袋、温水擦浴等，及时记录体温变化。病人出汗多时及时更换衣服，以增加舒适感。
2．病情观察
密切观察病人的体温变化情况，每4~6小时测量体温一次并记录； 注意观察皮肤瘀点、甲床下出血、Osler结节等皮肤黏膜病损及消退情况；观察有无脑、肾、冠状动脉、肠系膜动脉及肢体动脉栓塞，一旦发现立即报告医师并协调处理。
3．用药护理
置针，避免多次穿刺增加病人的痛苦。用药过程中，注意观察药物疗效及不良反应。
长期、大剂量静脉应用抗生素时，应严格遵医嘱用药。注意保护静脉，可使用静脉留
感染性心内膜炎
