胆囊结石（胆囊切除术）临床路径
一、胆囊结石（胆囊切除术）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。
第一诊断为胆囊结石（ICD-10：K80.1/K80.200） 行胆囊切除术(ICD-9-CM-3:51.22005)。 （二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生，2008年，第7版）。
1.症状：平时无症状或仅有上腹不适。
2.体征：无明显阳性体征，或仅有剑突下和右上腹深压痛。
3.辅助检查：B超、CT、MR或MRCP怀疑或提示胆囊结石。
4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数正常，血清总胆红素及结合胆红素正常，血清转氨酶和碱性磷酸酶正常或轻度升高。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生，2008年，第7版）。
行经腹腔镜胆囊切除术或胆囊切除术。 （四）标准住院日为9-11天。
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（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K80.1/K80.200胆囊结石。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1-2天（工作日）。 1.必需的检查项目：
（1）血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血； （2）生化全套、凝血功能、输血前普查八项； （3）肝胆彩超；
（4）心电图、胸部X线平片。 2.根据患者病情可选择的检查：
（1）肿瘤标记物检查（含AFP、CEA、CA199）； （2）超声心动图、肺功能检测和血气分析（存在心肺基础疾病或者老年体弱患者）；
（3）肝胆CT平扫或MRCP。 （七）抗菌药物选择与使用时机。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。 3.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
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4.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。
5.造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。
（八）手术日为入院≤3天。 1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。
2.手术方式：经腹腔镜胆囊切除术或胆囊切除术。 3.术中用药：麻醉常规用药。
4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 5.病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查，必要时行术中冰冻病理学检查。
（九）术后住院恢复3-4天。
1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质。 2.术后用药：抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。
3.严密观察有无胆漏、出血等并发症，并作相应处理。 4.术后饮食指导。 （十）出院标准。
1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛。
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2.恢复肛门排气排便，可进半流食。 2.实验室检查基本正常。
3.切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液），可门诊拆线。
（十一）变异及原因分析。
1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者，需要进行相关的诊断和治疗。
2.不同意手术患者，退出本路径。
3.术中发现肝胆管结石和/或炎症、胆管癌、肝癌，则进入相应路径。
4.有并发症（胆漏、出血等）的患者，则转入相应路径。 （十二）费用标准：23000元。
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二、胆囊结石（胆囊切除术）临床路径表单
适用对象：第一诊断为胆囊结石（ICD-10：K80.1/K80.200） 行胆囊切除术(ICD-9-CM-3:51.22005)
患者： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤7天 时间 住院第1天 □ 询问病史及体格检查 □ 完成住院病历和首次病程记录 □ 开化验单以及检查单 □ 上级医师查房 □ 初步确定诊治方案和特殊检查项目 住院第3天 （术前准备日） 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 主要 护理 工作 病情变异 记录 护士 签名 □ 手术医嘱 □ 住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等 □ 完成术前总结（拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等） □ 向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项 □ 签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书 □ 必要时预约ICU 长期医嘱： 长期医嘱： □ 外科II级护理常规 □ 外科II级护理常规 □ 患者既往基础用药 □ 患者既往基础用药 临时医嘱： 临时医嘱： □ 术前医嘱： □ 血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血 □ 常规准备明日在气管插管全身麻醉下行经腹腔镜□ 生化全套、凝血功能、输血前普查八项 胆囊切除术或胆囊切除术 □ 心电图、胸片 □ 药物过敏试验 □ 肝胆彩超 □ 术前禁食4-6小时，禁饮2-4小时 □ 肝胆CT平扫或MRCP □ 必要时行肠道准备(清洁肠道) □ 必要时行血气分析、肺功能、超声心动□ 麻醉前用药 □ 术前留置胃管和尿管 图 □ 术中特殊用药病房带药（如抗菌药物、胰岛素等） □ 预防性使用抗菌药物 □ 备血 □ 入院介绍 □ 静脉采血 □ 入院评估 □ 健康教育、服药指导 □ 健康教育 □ 饮食：术前禁食禁饮 □ 服药指导 □ 术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物 □ 活动指导 □ 告知患者及家属术前流程及注意事项 □ 饮食指导：禁食禁饮 □ 备皮、配血、胃肠道准备等 □ 静脉采血 □ 术前手术物品准备 □ 患者相关检查配合的指导 □ 促进睡眠（环境、药物） □ 心理支持 □ 心理支持 □无 □有，原因： □无 □有，原因： 1. 1. 2. 2. 医师 签名 专业WORD.
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