托儿所幼儿园卫生保健工作规范(附件)
托儿所幼儿园卫生保健工作规范 附件1
儿童入园(所)健康检查表
姓名 性 年 出生年 月 既往1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 过敏 史 体重 kg 评 价 儿童家长 身长确认签名c评 (高 m 价 ) 牙左 耳 右 右 齿口数 腔 龋齿数 胸廓 脊柱四肢 外生 殖器 咽部 其他 2
皮 肤 体格检查 头颅 眼 左 视力 右 左 心 肺
肝 脾
辅血红蛋助检白(Hb) 其他 查 检查 丙氨酸氨基转移酶医 结果 生意医生签名: 检查单位: 体检日期: 年 月 日 (检查单位盖章)
填表说明: 1.基本情况
既往病史:在对应的疾病上划“√”,“其他”栏中填写未注明的疾病;
过敏史:注明过敏的药物或食物;
家长签字:儿童相关既往史和过敏史需经家长确认后,由家长签字。
2.体格检查
体重、身长(高):填写检查时实测的数值,评价按离差法(上、中、下)或百分位数法(
皮肤:未见异常填写(-),发现异常填写相应体征;
3
眼:按左右眼填写,未见异常填写(-),发现眼外观异常,填写阳性体征;
视力:3岁以上儿童应测查视力,填写实测数值,未进行视力检查应注明“未测”,测查不合作者填写“不合作”;
耳:按左右耳填写,未见异常填写(-),发现外耳异常填写阳性体征;
口腔:填写牙数,按牙式填写龋齿位置;
咽部:咽部检查未见异常填写(-),发现异常填写阳性体征; 头颅、胸廓、脊柱四肢:相关项目中未见异常填写(-),发现异常填写阳性体征;
心肺:听诊未见异常填写(-),异常注明阳性体征; 肝脾:填写触诊情况,未见异常填写(-),异常者按厘米填写肋下肝脾大小;
外生殖器:检查男童,未见异常填写(-),异常者填写疝气、尿道下裂、阴睾等阳性体征;
其他:填写表格上未列入的其他阳性体征。 3.辅助检查:
血红蛋白(Hb)、丙氨酸氨基转移酶(ALT):填写实际检测数值,并将化验报告贴附于入园体检表背面。
其他:根据需要,填写相关辅助检查结果,并将化验报告贴附于入园体检表背面。
4.检查结果:注明检查中发现的疾病或阳性体征,如未见异
4
常填写(-)。
5.医生意见:根据检查结果,注明“可以入园”、“暂缓入园”。 6.医生签名:由主检医生签字,并填写日期。 7.检查单位:加盖检查单位体检专用章。
5