青岛大学2０19年赴英国中央兰开夏大学
短期学术交流项目申请表
（需正反面打印)
姓名 性别 出生日期 所在学院 学号 身份证号码 手机 Ｑ Q 微信号 语种： 证书: (成绩: ） □ 熟练 □可以交流 注:（1）美国特拉华大学（2)英国中央兰开夏大学 年 月 日 民族 政治面貌 所在学科 学生工作职务 护照号 联系方式 外语水平 申请派出学校 本人入学后的科研成果列表 成果名称（获奖、论文、专著、专利等名称) 获奖类别及等级,发表刊物、页码及引用次数,出版单位及总印数，专利类型及专利号 时间 署名情况 申请此项目的理由及计划（300字以内) 诚信申明 1. 本人已经仔细阅读并了解相关文件和通知精神，具备通知中要求的选拔条件,自愿到国外参加学术交流项目，家庭具有经济支付能力,能够负担本人在国外的生活及其他费用,本人申请已经征得家长同意。 2. 若选拔通过，不会中途放弃。 3. 若选拔通过，愿意遵守学校的规章制度并接受管理，愿意遵守交流学校所在地的法律法规并接受管理。 4. 申请表中提供的信息准确有效，如有任何遗漏和隐瞒,导致申请被拒,后果自负。 学生个人签名: 日期: 年 月 日 导师意见 导师签字: 日期： 年 月
日 学科负责人意见 负责人签字： 日期: 年 月 日 学院意见（盖章）（请说明对该生申报的意见和该生欠学费及申请助学贷款情况。由项目带队老师负责学生在外期间的管理。) 院长签字（公章）： 书记签字（公章): 日期： 年 月 日 日期: 年 月 日 研究生院意见(盖章） 负责人签字(公章): 日期： 年 月 日 ２0１9春季学期个人培养计划中需修课程列表： 序号 课程名称 课程性质 学分 序号 课程名称
课程性质 学分
青岛大学学生公派出国境管理暂行规定.doc
