编号： 类别： 上岗前 （ ）
在岗期间（ ） 离岗时 （ ） 应急照射（ ） 事故照射（ ）
放射工作人员职业健康检查表
姓 名： 工作单位： 单位电话： 体检单位： 检查日期：
中华人民共和国卫生部印制
填表说明
一、《放射工作人员职业健康检查表》适用于劳动者上岗前、在岗期间、离岗
时及应急照射职业健康检查。
二、请详细填写第1页至第4页，用人单位核实后在封面加盖公章。 三、按照《GBZ 235-2011 放射工作人员职业健康监护技术规范》要求确定体
检项目，必检项目不得缺项，如有特殊情况请提前告知。 四、《放射工作人员职业健康检查表》每次体检一人一本。
单位地址：
职业健康检查表
邮政编码：□□□□□□ 联系人： 电话： （个人基本资料）
姓 名： 性 别： 出生日期： 年 月 日 出生地： 民 族： 职务/职称： 居民身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
家庭地址： 邮政编码：□□□□□□ 个人联系电话：
文化程度： 01小学 02初中 03技校 04职高 05高中
06中专 07大专 08大学 09研究生以上
职业照射种类：
照射源 1 核燃料循环 职业分类及其代号 铀矿开采1A 铀矿水冶1B 铀的浓缩和转化1C 燃料制造1D 反应堆运行1E 燃料后处理1F 核燃料循环研究1G 2 医学应用 诊断放射学2A 牙科放射学2B 核医学2C 放射治疗2D 介入放射学2E 其它2F 3 工业应用 工业辐照3A 工业探伤3B 发光涂料工业3C 放射性同位素生产3D 测井3E 加速器运行3F 其它 3G 4 天然源 民用航空4A 煤矿开采4B 其它矿藏开采4C 石油和天然气工业4D 矿物和矿石处理4E 其它4F 5 其它 教育5A 兽医学5B 科学研究5C 其它5D 职业健康检查表
非放射工作职业史
起止年月 工 作 单 位 部 门 工 种 有害因素种类、名称 防 护 措 施 放射工作职业史
项 目 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 工作单位 部门 工种 放射线种类 每日工作时数或工作量 累积受照剂量 过量照射史 备注 既往患病史（包括职业病史）
职业健康检查表
编号 疾 病 名 称 诊断日期 诊 断 单 位 治 疗 经 过 转 归 月经史
初潮（岁） 末次月经或停经年龄：
经期（天） 周期（天）
婚姻史
结婚日期： 年 月 日 配偶接触放射线情况： 配偶职业及健康状况：
生育史
孕次： ， 活产： 次， 早产： 次， 死产： 次， 自然流产： 次， 畸胎： 次，多胎： 次，异位妊娠： 次，不孕不育原因： 现有男孩 人，出生日期： 年 月；女孩 人，出生日期： 年 月 子女健康情况：
个人生活史（长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等）
不吸烟 偶尔吸烟 经常吸烟 ， 支/天， 共 年，戒烟 年 不饮酒 偶尔饮酒 经常饮酒 ， 共 年
家族史（家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经精神性疾病，肿瘤，结核病等） 其它
自觉症状
症 状 程 度 出 现 时 间
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