学生返校健康承诺书

学校返校健康承诺书

姓 名： 班级： 性别： 身份证号： 联系电话： 家庭住址： 监 护 人： 监护人电话： 我最近14天（包含14天）的活动轨迹如实记录如下：

时间 第1天 第2天 第3天 第4天 第5天 第6天 第7天 第8天 第9天 第10天 第11天 第12天 第13天 第14天 活动地点 有无发热、干咳等异交通工具 常现象 备 注 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 我承诺：最近14天，我本人没有湖北等外省旅居史，居家观察未外出；没有与外籍人员和境外人员返宜人员接触史。

我返校路线是：2020年 月 日从 （何地）出发，驾（乘） 交通工具（自驾、飞机、火车等），途经 （有 实际停留地）等地，于2020年 月 日到达学校。

当地政府和体检医生已经向我宣传了预防新型冠状病毒感染的肺炎相关知识和防护建议，我已经认真学习并了解掌握。如因隐瞒相关信息造成的一切后果，自愿承担相应的法律责任。

承诺人： 监护人：

年 月 日