医师变更执业注册申请审核表
（范本）
姓 名： 王××
医师资格级别： 执业医师
类 别： 临 床
医师资格证书编码：2005×××××××××××
××××××××××××
医师执业证书编码： 110××××××××××××
填表时间： 2009年4月 1 日
中华人民共和国卫生部制
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填 表 说 明
1、本表供取得《医师执业证书》后申请医师变更执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“像片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、如填写内容较多
可另加附页。 -2-
，表1
姓 名 王×× 性 别 男 汉 临床 某某区 专业技术任职资格 邮政编码 健康 状况 良好 像片 出生年月 19××年×月 民 族 学 历 大学 所学系 专 业 临床医学 行政区划 证件号 18位身份证号码 ××市××××路××号 主治医师 ×××××× 家庭地址 新执业证书编码 原执业证书编码 医师资格证书编码 业务考核 处分处理 110×××××××××××× 获得执业医 师资格时间 获得助理执业 医师资格时间 2005 2005××××××××××××××××××××××× 按实际情况填写 按实际情况填写 其他问题
按实际情况填写
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