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医院 管理绩效考核体系
一、 宗旨：
为不断提高医疗服务质量，全面提升医院现代化管理水平，不断激发员工的工作热情，积极创造良好的社会效益和经济效益，特制订 医院管理绩效考核体系。 二、 管理绩效考核领导小组： 组长： 副组长： 办公室主任：
三、管理绩效考核领导小组职责：
（一）制订绩效考核方案，并根据情况评估、调整、修订和完善绩效考核内容。
（二）召集、组织执行绩效考核方案，并负责绩效考核中的复议与仲裁。
四、管理绩效考核依据：
国家和地方政府关于医疗卫生工作的政策法规、制度条例， 医院各项规章制度、职责、流程、任务指标，员
工手册，会议精神和医院领导的及时性指令。 五、绩效考核方式：
（一）绩效考核一般以月度考核为主，月考核在当月底至下月5号前进行。日常考核和专题单项考核是不定期进行的，考核成绩一并计入考核结果。年度考核每年一次，一般在年底进行。
（二）考核以问卷、表格、调（抽）查、巡查、测评和走访等多种形式进行。
（三）考核以上级对下级、下级对上级、部门对部门、病人（客户）对服务部门（人员）等多种方式和途径进行。 六、考核结果与处理：
（一）考核分为临床医技科室和行政部门两大部分。
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临床医技科室分医德医风、人力资源、医疗质量、护理质量、财务指标、经营管理、医保制度七个方面；行政部门分为岗位职责、行为、经济和其他指标四个方面。配分均为100分，考核项目中分数有增有减。
1、 临床医技科室（包含其他有绩效工资的人员）： 从月度上报相关科室考勤满15天包括15天正式员工人数人均500元做为管理绩效考核再分配的基数，根据绩效考核后的实际得分再得出这一部分的实际绩效收入。
处理方式：实际绩效收入=再分配基数×实际得分/100，当绩效考核总分低于60分时，
科主任问责：取消科室管理绩效，并扣除科主任、副主任和正副护士长的职务工资。
2、 行政后勤科室（包含其他无绩效工资的人员）： 从月度上报相关科室考勤满15天包括15天正式员工人数人均200元做为管理绩效考核再分配的基数，根据绩效考核后的实际得分再得出这一部分的实际绩效收入。
处理方式：实际绩效收入=再分配基数×实际得分/100，当绩效考核总分低于60分时，
科主任问责：取消科室管理绩效，并扣除科室正副主任职务工资。
（二）医院原有的正在执行中的其他考核制度，可以与本制度合并执行。若是有与本制度冲突的须服从本制度。 （三）考核的结果将及时与被考核者见面，对考核结果有异议的可向考核领导小组书
面提请复议，考核领导小组在三个工作日内给予答复。考核领导小组复议的结论为最终结果。
本《绩效考核体系》的解释权属绩效考核领导小组。 七、临床医技科室考核注意事项： （一）、各科室考核内容及其配分 科室 综合 人力 医疗 护理 .
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管理 资源 质量 院感 医保 经营 财务 备注 内科 10 儿科 10 外科 10 妇产10 科 康复10 科 急诊10 科 功能10 科 放射10 科 检验10 科 麻醉10 科 ICU 10 药剂10 科 体检10 科 五官10 科
（二）医疗工作质量 1、临床医技科室考核方式
分月度考核、季度考核、年度考核。
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10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 20 20 20 20 20 20 40 40 40 30 20 50 40 20 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 10 10 10 10 10 10 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 不考不考20 核 核 不考不考20 核 核 不考不考20 核 核 20 15 不考10 核 15 10 不考不考10 核 核 10 15 不考10 核 15 10 .
（1）、医教科每月不定时抽查各科室环节质量，提出整改措施，并追踪落实情况。
月底进行终末质量的检查，具体为：抽查各科室10份住院病历（或门诊病历），100 张处方，50张检查申请报告单。
（2）、医教科每月5号之前将各科室检查的医疗质量考评结果进行汇总，将考评情况及具体评分上报给“医院考核办公室。将考评及改进的指导意见反馈给各临床、医技科室。各科室存在的问题将作为下月考评重点。
（3）、每季度对前3个月的月度目标考核完成情况进行汇总、分析，即为季度考核结果。
（4）、年终对总体终末质量指标、科教指标完成情况进行汇总、分析，即为年度考核结果。 2、临床医技科室考核标准
主要依照《二级综合医院评审标准实施细则》、《江苏省病历书写规范》、《处方管理办法》《执业医师法》《医疗核心制度》等法律法规，本项考核实行百分制，满分100分，考核项目及权重见下表。 3、临床医技科室考核评分标准 （1）、各项得分=实际值/标准值×分值
（2）、各项每查出一处缺陷，按考核标准扣分，扣完为止。 （3）、发生医疗事故者实行一票否决制，即当月医疗质量考核不得分。
（4）、各项统计数据来源于财务部月底统计结果。 （5）、每月检查发现的缺陷将作为下月考核的重点，整改不及时将加倍扣分。 （三）护理工作质量： 1、护理工作质量评价标准
（1）、 科室质量管理合格率≥85％ （2）、基础护理质量合格率≥85％
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（3）、特、一级护理合格率≥85％ （4）、护理操作技术合格率≥90% （5）、护理病历质量合格率≥95%
（6）、三基理论考核（日常、年度）合格率100% （7）、急救物品完好率100％
（8）、消毒灭菌物品检测合格率100％ （9）、年褥疮发生数 0
（10）、年护理差错事故发生次数 0 2、护理工作质量考核内容：
（1）科室质量管理（病区、门急诊、手术室、产房、供应室、体检中心、口腔科） （2）基础护理质量管理
（3）特、一级护理工作质量管理 （4）护理病历质量管理 （5）急救物品质量管理 （6）消毒隔离质量管理 （7）护理操作技术质量管理 （8）三基理论考核质量管理
3、护理工作质量考核依据：各项护理质量评分标准、考核试卷
4、护理工作质量考量形式：各项考核实行百分制，依据每项护理质量评分标准，满分100分，
将以上各项考核结果依据权重折算再汇总，护理质量占整个综合目标绩效考核的20分。 （四）医保工作
1、医保办每月以百分制考核数据上报，纳入全院目标考核； 2、每一单项考核内容不设分值，逐项扣分直至扣完为止； 3、医保办有权针对全院情况确定当月考核重点项目，所列项目非每月必考；
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4、遇政策调整，医保办有权对考核项目随时做出相应的调整。
八、考核内容：
（一）临床医技科室绩效考核主要内容： 项目 内 容 标准分值 奖 罚 标 准 得分 1、工作中尽职尽责，较能圆满地及时地完成各项工作任务。（2分） 2、对关系集体利益和声誉的事情（如各类应急事件、院报院刊、文娱体育、义诊、营销）要积极关注、配合和参 与。（0。5分） 3、认真学习各项规章一 及时传达各种会 制度，综议（培训）精神，有记10 （1分） 合录可查。管4、未经医院允许不得外出从事医疗业务活理 动或在家私自行医开业。（0。5分） 5、不准私自介绍病人到其他医院或诊所、药店做检查、取药。（0。5分） 6、不准无发票收费、私自出售药品和私自收费做检查. (0。5分) .
1、主观不服从上级安排，未 及时完成任务或残缺，1次（项）扣2分。 2、无特殊原因未参加者，每次扣0。5分。 3、文件丢失或缺失，或未及时学习传达；或无记录可查，除按相关制度处罚外，每次（项、件）扣1分。 4、未经医院允许擅自外出从事医疗业务活动或在家私自行医开业，除按相关制度处罚外，每次扣0。5分。 5、私自介绍病人到其他医院或诊所、药店做检查、取药，除按相关制度处罚外，每次扣0。5分。 6、无发票收费、私自出售药品和私自收费做检查，除按相关制度处罚外，每次扣0。5分。 7、利用工作之便开具人情处方，违反规定开具病假条或病情证明单或搭车开药，搭车退药和搭车检查，除按相.
7、不准利用工作之便开具人情处方，违反规定开具病假条或病情证明单或搭车开药，搭车退药和搭车检查.0。5分。 8、严格遵循《医患沟通制度》，与患者及其家属做好沟通，让其知晓检查和治疗的重要性，并积极配合检查治疗。1分。 9、不准暗示或索要、收受“红包”、“回扣”等物品礼品以及锦旗、感谢信等荣誉品。1。5分 10、不准利用职务之便，私收贿赂搞假证明、假检查报告；搞假引产、性别鉴定。1分。 11．建立健全预防和处理各种突发事件的制度方案，措施办法，应急能力强。（1分） 1．遵守国家法律法规， 服从医院和科室管理， 二 遵守劳动纪律。1分 2．严格排班与考勤制 人度，遵守作息和请假制 力度。1分 资3．按时上下班，不得 .
关制度处罚外，每次扣0。5分。 8、如未按《医患沟通制度》流程，导致患者或其家属疑惑、抱怨、退费和中止检查治疗的，除按相关制度处罚外，每次（项、件）扣1分。引起投诉或纠纷的从“经营管理”项处理。 9、暗示或索要、收受“红包”、“回扣”等物品礼品以及锦旗、感谢信等荣誉品的，除按相关制度处罚外，每次（项、件）扣1。5分。 10、利用职务之便，私收贿赂搞假证明、假检查报告；搞假引产、性别鉴定的，除按相关制度处罚外，每次（项、件）扣1分。 11．预防和处理各种突发事件的制度方案，措施办法落实不到位，处置不当，每次（项、件）扣1分。出现严重后果的另外追究责任。 1．如有参与违法犯罪行为， 或不服从医院和科室管理，或不遵守劳动纪律的，每次扣1分。情况严重的另外追究责任。 2．排班与实际出勤不符，或不遵守作息和请假制度，除.
迟到、早退或中途离 源 岗。1分 4．医院组织的会议（培 训）必须参加并按时签 到。因故不能亲自参加 的必须委派代表参加 并负责传达。1分 5．严格遵守员工仪容 仪表相关规定，保持良 好的形象，上班时应按 要求着装，并佩戴工号10 牌。1分 6．工作人员要保持24小时手机畅通并及时接听。1分 7．上班期间不准做私事，或看电视、玩游戏，或私自换班、从事其他与工作不符的活动。1分 8．严禁查房、接诊时口嚼食物、抽烟、接听手机。0.5分 9．严禁酒后上班，或上班前吃生葱蒜等带有不良气味的食物。1分 10．科室同事间关系融洽，工作协调，有团队氛围。1分 11、加强科室形象建设与维护，各种形象标示.
按相关制度处罚外，另外每次（项、件）扣1分。 3．如有迟到、早退或中途未请假离岗，每次每人扣0.5分。 4．无故不参加会议，也不委派代表参加并负责传达者，科室以人头计算，按0.5分/人扣除。 5．如是违反仪容仪表相关规定，或是上班未按要求着装和佩戴工号牌，每人每次扣0.5分。 6．手机不畅通或未及时接听，每次扣1分。 7．上班期间做私事，或看电视、玩游戏，或私自换班、从事其他与工作不符的活动，发现一次扣1分。 8．查房、接诊时口嚼食物、抽烟、接听手机，发现或被举报扣0.5分/次。 9．酒后上班，或上班前吃生葱蒜等带有不良气味的食物，每次扣0.5分。 10．如发生相互扯皮，内部纠纷，影响正常工作，或员工流失率过高，每次扣1分。 11、不注意科室形象建设与维护，形象标示标牌有缺失、破败、脏污，或科室陈设摆.
标牌清晰整洁，科室布局摆放整齐有序。0.5 放散乱无序。每次扣0.5分。 三 各科室医疗质量考核各科室医疗质量考核内容不医内容及配分不尽相同， 尽相同，详见《医疗质量考 疗详见《医疗质量考核细20 核细则》各条 质则》各条 量 病区：7分 1科室管理质量检查达标：90分 2基础护理、特一级护理达标：90分 3护理文书检查达标：90分 4急救物品检查达标： 100分 5消毒隔离检查达标：四 95分 6护理技术操作考核达15 护标：85分 理7护理理论三基考核达院标：75分 感 8护理工作无差错、事故 9院外带入褥疮好转 10隐瞒护理差错不 门诊：7分 1科室管理质量检查达标：28分 2科室环境检查达标：.
病区： 低于标准分1分扣0.5分 低于标准分1分扣0.5分 低于标准分1分扣0.2分 不达标扣3分 低于标准分1分扣0.2分1人 不达标扣1分 低于75分不得分， 出现一例差错事故不得分 好转一例加0.2分 扣1分 门诊： 低于标准分1分扣0.5分 低于标准分1分扣0.5分 低于标准分1分扣0.5分，不达标扣3分 低于标准分1分扣0.2分1人不达标扣1分 低于60分不得分60-65扣0.5分/人,66-69扣0.2分/人,69-75分扣0.1分/人， .
12分 3护理服务质量检查达标：50分 4急救物品检查达标：100分 5消毒隔离检查达标：95分 6护理技术操作考核达标：85分 7护理理论三基考核达标：75分 8护理工作无差错、事故 9不得隐瞒护理差错不报。 院感：3分 1、消毒夜规范使用和监测0.3分 2、环境卫生0.3分 3、医疗垃圾分类0.3分 4、无菌物品的管理与规范使用0.3分 5、手卫生0.8分 6、抗生素的合理使用0.5分 7、院感病历漏报率0.5分 五 医保科管理细则 医15 .
出现差错事故或隐瞒部报的，按医疗差错事故项下处理。 院感： 1、 消毒液浓度不达标，1项扣01分；未写明开启时间1项扣0.2分。 2、 环境卫生不合要求每项扣0.1分。 3、 医疗废物置放、处理不当1项扣0.3分 4、 无菌物品放置不当扣0.1分；未按规范使用扣0.2分 5、 手卫生部达标，1个扣0.8分 6、 抗生素未按要求合理使用每项扣0.2分 7、 院内感染病历发现漏报1例扣0.5分。 医保科管理细则 .
保 管理 六 临床病床使用率60%达 标。 临床药占比：内科、儿经科控制线在 60 %以营下，外科控制线在 40%管以下。 理 检查检验费用比25%达标。 满意度与投诉处理： 临床科室满意度 95%达标，每下降1个百分10 点，扣1分。考核评分标准：95分以上为合格；85—90分以上为基本合格；80分以下应该进行整改和相应的处罚。 病人投诉率 为0达标。 科室或其员工获客户书面表扬或网络及媒体表扬，经查属实者，加1分。 工作量完成率：收入与七 上年度同期水平比较20 有所提升。 财 .
临床病床使用率每降1个百分点，扣0.5分。 药占比 按各科室标准执行。每超1个百分点，扣1分。 检查检验费用比 25%达标。 每降1个百分点，扣0.5分。 满意度与投诉处理 临床科室满意度 95%达标， 每下降1个百分点，扣1分。 病人投诉每发生1例，扣0.5分，经查实属科室责任每例扣2分。 发生外部媒体（包括报纸、电视、网络）投诉，经查实系科室责任，每起扣科室5分。 财务指标考核结果 ①工作量完成率：检查检验 收入比上年度同期水平 按各科室标准执行。每降1个.
务②科室成本与医疗收指入之比与上年度同期标 水平比较有所下降。 成本=人员支出（包括工资福利等）+办公费+邮电费+水电费+培训费+材料费（包括卫生材料、办公用品及消耗药品等）+维修费+其他变动支出（包括差旅费、洗涤费、消毒费等） 临床医技科室实际收入为财务绩效统计为准。 百分点，扣0.5分。每上升1个百分点，加0.5分 ②科室成本与医疗收入之比与上年度同期水平比较，每上升1个百分点，扣0.5分。每下降1个百分点，加0.5分 考核人签字： 考核得分： 考核组长签署意见： 九、各临床医技科室医疗质量考核细则
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内科
项目 内 容 分值 评分标准 扣分 得内容 分 1、有健全的科室质控网络、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工1 作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。 查资料，每处 缺陷扣一分。扣完 为止。 2、责任落实到个人， 有内部奖惩制度并严 管理 0.5 格落实。 质量 3分 3、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项1 工作。 4、依法执业（资格证、只要本科室有未变 执业证、上岗证） 更注册的人员依法0.5 执业一项将不得 分。 1、住院病历书写质量环节 1 （按照考核标准检查） 质量 7分 住院病历每处缺陷扣1分，扣完为止， 发现乙级病历，该项不得分。 2、三级查房完整率抽查病历，查记录，0.5 100% 每处缺陷扣1 .
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3、疑难、危重、及死分，扣完为止 0.5 亡病例讨论率100% 4、交接班合格率100% 0.5 5、医疗行为执行时间 0.5 达标率100% 6、严格执行知情同意签字制度，各种同意书及病历资料须有患者1 本人或代理人签字，病情告知制度执行率100%。 7、住院患者有明确的住院目的和合理的诊 疗计划，诊断准确规0.5 范，治疗合理，临床路 径执行率100%。 8、抗生素合理用药率0.5 100% 9、临床输血质量（成1 分输血率100%） 10、医疗质量投诉发生1 率0 11、医疗差错事故发生率0 终末质量8分 1、特检及治疗成功率1 终末 ＞80%。 质量 2、门诊与出院诊断符1 .
查资料，发生1次扣 2分。 实行一票否决制，即有医疗差错事 故当月医疗质量考核不得分。 根据信息部月底统 计结果 得分=实际值/标准 .
8分 合率≥95% 3、入院与出院诊断符0.5 合率≥96% 4、入院三日确诊率95% 0.5 5、治愈好转率≥85% 1 6、住院病人病死率1 ≤1.5% 7、病例分型质量：CD型率≥20%，CD型病例1 转归率≥16% 8、、门诊病历、处方合1 格率≥95% 9、急危重症抢救成功0.5 率≥84% 10、甲级病案率>95% 0.5 值×分值 1各科每月至少组织一查资料，有缺陷扣次科内业务讲座或技0.3 除该项分值 能培训并考核合格 每月考核，各率得2“三基考核”合格率0.3 分=实际值 100% /标准值×分值 科教 3圆满完成所有的教学查资料，有缺陷扣任务，杜绝教学差错、部分 0.5 除该项分值 2分 事故。 4所有住院医师按照住查资料，有缺陷扣院医师规范化培养制0.2 除该项分值 度进行培养 以医教部签到本为5按要求参加医院举办0.4 据，有缺陷 的各种业务学习培训、继续教育培训，继续教扣除该项分值。 .
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育达标率≥95%。 继续教育达标率为为年度考核项目。 6学科带头人达标（每0.3 为年度考核项目。 年1立项，每年1文章）
项目 内 容 分值 评分标准 外 科
扣分 得内容 分 1、有健全的科室质控网络、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工1 作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。 查资料，每处 缺陷扣一分。扣完 为止。 2、责任落实到个人， 有内部奖惩制度并严0.5 格落实。 管理 质量 3、及时传达贯彻上级配合3分 的各项会议精神，1 业务主管部门的各项工作 4、依法执业（资格证、执业证、上岗证） 只要本科室有未变 更注册的人员（试用期已过、在规定0.5 的期限内仍未办理注册手续者），依法 执业 一项将不得分。 .
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1、住院病历书写质量1 （按照考核标准检查） 住院病历每处缺陷扣1分，扣完为止， 发现乙级病历，该项不得分。 2、三级查房完整率0.5 100% 抽查病历，查记录，3、疑难、危重、及死每处缺陷扣1 0.5 亡病例讨论率100% 分，扣完为止 4、交接班合格率100% 0.5 5、医疗行为执行时间0.5 达标率100% 6、严格执行知情同意 签字制度，各种同意书 及病历资料须有患者1 环节 本人或代理人签字，病 情告知制度执行率质量 7分 100%。 7、住院患者有明确的 住院目的和合理的诊 疗计划，诊断准确规0.5 范，治疗合理，临床路 径执行率100%。 8、抗生素合理用药率0.5 100% 9、临床输血质量（成1 分输血率100%） 10、医疗质量投诉发生1 率0 11、医疗差错事故发生率0 .
查资料，发生1次扣 2分。 实行一票否决制，即有医疗差错事 故当月医疗质量考 .
核不得分。 1、门诊与出院诊断符0.5 合率≥95% 2、入院与出院诊断符0.5 合率≥96% 3、入院三日确诊率95% 0.5 4、治愈好转率≥85% 0.5 5、住院病人病死率0.5 ≤1.5% 6、病例分型质量：CD型率≥20%，CD型病例0.5 转归率≥16% 终末 7、门诊病历、处方合根据信息部月底统1 格率≥95% 质量 计结果 得分=实际值/标准8分 8、急危重症抢救成功0.5 值×分值 率≥84%。 9、甲级病案率>95% 1 10、手术前后诊断符合0.5 率 ≥95% 11、临床与病理诊断符0.5 合率 ≥90% 12、无菌手术切口甲级0.5 愈合率 ≥97％ 13、无菌手术切口感染0.5 率 ≤0.5% 14、手术分级管理制度0.5 执行率100% 1各科每月至少组织一科教 查资料，有缺陷扣次科内业务讲座或技0.3 除该项分值 部分 能培训并考核合格 .
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2分 每月考核，各率得2“三基考核”合格率0.3 分=实际值 100% /标准值×分值 3圆满完成所有的教学查资料，有缺陷扣任务，杜绝教学差错、0.5 除该项分值 事故。 4所有住院医师按照住查资料，有缺陷扣院医师规范化培养制0.2 除该项分值 度进行培养 5按要求参加医院举办的各种业务学习培训、0.4 扣除该项分值。 继续教育培训，继续教继续教育达标率为育达标率≥95%。 为年度考核项目。 6学科带头人达标（每0.3 为年度考核项目。 年1立项，每年1文章） 以医教部签到本为据，有缺陷
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妇产科
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项项内 容 目 分值 评分标准 扣分得得内容 分 1、有健全的科室质控网络、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极1 开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。 查资料，每处缺陷扣一分。 扣完为止。 2、责任落实到个人，有 内部奖惩制度并严格落0.5 管实。 理 3、及时传达贯彻上级的质各项会议精神，配合业务1 量 主管部门的各项工作 3分 4、依法执业（资格证、执业证、上岗证） 只要本科室有 未变更注册的人员（试用期已过、在规定0.5 的期限内仍未 办理注册手续者），依法执业一项将不得分。 住院病历每处缺陷扣1分，扣完为止， 发现乙级病历，该项不得分。 环节 1、住院病历书写质量（按1 质照考核标准检查） 量 7分 2、三级查房完整率100% 0.5 抽查病历，查 .
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