学生要求自行安排实习单位申请表
学部： 系： 专业： 姓 名 性 别 住 址 家庭电话 班 级 身份证 邮 编 手 机 接收单位 接收单位 地 址 接收单位 基本条件 接收单位 联系人 实习时间 联系电话 年 月 日 至 年 月 日 签名： 家长意见 年 月 日 接收单 接收单 位负责 指导师 签名： （签章） 位意见 傅意见 年 月 日 年 月 日 系 辅导员 意 见 意 见 签名： 签名： 年 月 日 年 月 日 学 部 意 签名： 见 年 月 日 1 / 2
学生申请自行安排实习单位承诺书 本人在生产实习期间保证做到以下几点： 一、严格遵守学校实习生各项管理规定（包括：实习生手则、实习生量化管理办法、实习生请假制度等）及实习单位的各种规章制度，服从实习单位及学校的双重管理。遵守各级政府部门、学校有关安全问题的各项规章。 二、实习期间确因某种原因需要停止实习，必须提早一个月向学部及实习单位申请；因就业需停止实习，也必须按“中途停止实习程序办理”。不办手续自行离开按旷课处理。 三、实习期间严格按照实习单位要求进行实习，不随意转换实习科室不得随意缩短或延长实习时间。 四、在校外期间，要经常与班主任和指导教师保持联系，每周向实习指导老师汇报本周的实习情况。 五、实习期间不打架、不赌博、不进营业性歌舞厅、不酗酒、不抽烟。 六、学生的食宿由自己或校外毕业实习单位解决，学院不承担有关的费用。 七、不违章用电、用水、用气、冬天不擅自生火取暖，夏天不下河游泳，凡因本人的原因所造成的意外伤残事故，后果自负。 八、按时返回学校，参加毕业答辨和办理毕业离校相关手续。 九、按时填写及时提交实习手册并按时提交。 学生签名： 年 月 日 教务处意见： 签章 年 月 日 注：一式两份，学部、教务处各执一份
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