《金属非金属矿山尾矿库建设项目安全设施及条件竣工验收表》
一、竣工验收必备条件 验收负责人（签字）： 参加验收人（签字）： 年 月 日
序号 1 三同时执行情2 况 项目完工及试运行 检查项目 安全设施设计 检查内容、要求及方法 《安全设施设计》应通过审批，作重大变更的，需报原审查部门审查同意。查阅《安全设施设计》批复文件，重大设计变更审查批复文件。 建设项目竣工验收前，必须按照批准的《安全设施设计》设计内容完成全部的安全设施，单项工程验收合格，按规定进行试运转，具备安全生产条件，并提交自查报告和安全设施竣工验收申请。查阅单项工程验收资料、试运行资料、自查报告及安全设施竣工验收申请。 矿山主要负责人及安3 人员资格 全管理人员 特种作业人员 生产经营单位主要负责人和安全管理人员应取得安全资格证书。查阅主要负责人和安全管理人员的任职资格证书。 直接从事尾矿库放矿、筑坝、巡坝、排洪和排渗设施操作等作业人员应取得特种作业操作证书。查阅特种作业人员的资格证书。 应由具有相应资质地质勘察单位进行工程地质勘察。 查阅工程地质勘察报告。 安全设施应由具有相应资质的施工单位施工，并提交施工总结报告。 查阅施工单位资质及施工总结报告。 施工过程应由具有相应资质的监理单位进行监理，并提交监理总结报监理单位 告。 查阅监理单位资质及监理总结报告。 项目竣工后，应由具有资质的安全评价机构进行安全验收评价，且评价6 安全验收评价 结论为合格。应出具验收评价报告及其存在问题的整改确认材料。 查阅验收评价报告及整改确认材料。 尾矿库建设施工过程中所应用的主要建筑材料应具有出厂合格证及由7 建筑材料质量保证资料 检测部门出具的检测合格报告。 查阅验收评价报告，建筑材料出厂合格证及由检测部门出具的检测合格 存在问题及检查结果 备注 4 工程地质勘察 施工单位 5 相关单位资质 — 1 —
报告。 8 其他
— 2 —
二、总平面布置 验收负责人（签字）： 参加验收人（签字）： 年 月 日
序号 检查项目 尾矿库泥石流防护设施 尾矿库地质灾1 害与雪崩防护设施 库区岩溶治理设施 专用 类别 专用 检查内容、要求及方法 查阅验收报告中尾矿库泥石流灾害防护设施的实施情况。检查要求应符合《安全设施设计》。 必要时进行现场抽查。 查阅验收报告中库区滑坡治理设施的实施情况。 库区滑坡治理设施 专用 检查要求应符合《安全设施设计》。 必要时进行现场抽查。 查阅验收报告中库区岩溶治理设施的实施情况。 检查要求应符合《安全设施设计》。 必要时进行现场抽查。 高寒地区的雪崩防护设施 尾矿库库区状况及上、下游动迁情况 查阅验收报告中高寒地区的雪崩防护设施的实施情况。 专用 检查要求应符合《安全设施设计》。 必要时进行现场抽查。 现场检查库区内是否有违章爆破、采石、建筑，违章尾矿回采、开 垦、放牧、违章排入外来尾矿、废石、废水和其他废弃物等情况。 检查尾矿库下游是否按《安全设施设计》要求动迁。 存在问题及检查结果 备注 2
— 3 —
三、坝体工程 验收负责人（签字）： 参加验收人（签字）： 年 月 日
序号 检查项目 类别 检查内容、要求及方法 现场检查坝体型式、结构尺寸，查阅验收报告中坝体的填筑指标等。 检查要求应符合《安全设施设计》。 现场检查坝体型式、结构尺寸，查阅验收报告中坝体的填筑指标等。 检查要求应符合《安全设施设计》。 现场检查坝体型式、结构尺寸，查阅验收报告中坝体的填筑指标等。 检查要求应符合《安全设施设计》。 现场检查坝体型式、结构尺寸，查阅验收报告中坝体的填筑指标等。 检查要求应符合《安全设施设计》。 现场检查坝体型式、结构尺寸，查阅验收报告中坝体的填筑指标等。 检查要求应符合《安全设施设计》。 查阅验收报告中坝基清理及特殊岩土坝基的处理情况。 检查要求应符合《安全设施设计》。 现场检查坝面护坡的型式、结构尺寸等。 检查要求符合《安全设施设计》。 现场检查坝面排水沟的型式、结构尺寸等。 检查要求符合《安全设施设计》。 现场检查坝面截水沟的型式、结构尺寸。 检查要求符合《安全设施设计》。 存在问题及检查结果 备注 1）初期坝 基本 2）堆积坝 尾 矿 坝 基本 改扩建 1 3）副坝 基本 4）挡水坝 基本 5）一次建坝尾矿坝 基本 2 坝基 1）坝面护坡 基本 基本 基本 3 坝面防护设施 2）坝面排水沟 3）坝面截水沟 — 4 —
三、坝体工程 验收负责人（签字）： 参加验收人（签字）： 年 月 日
序号 检查项目 1）贴破排渗 类别 专用 检查内容、要求及方法 现场检查贴坡排渗的范围、厚度等，查阅验收报告中贴坡施工及反滤料的指标。检查要求符合《安全设施设计》。 现场检查自流式排渗管的数量、型式、结构尺寸等。查阅验收报告中自流式排渗管的出水量，排渗效果等。 检查要求符合《安全设施设计》。 现场检查管井排渗的平面位置、数量、管材型式、结构尺寸等。查阅验收报告中管井排渗的出水量，排渗效果等。 检查要求符合《安全设施设计》。 现场检查垂直-水平联合自流排渗的型式、平面位置、管材的型式、数量、结构尺寸等。查阅验收报告中垂直-水平联合排渗的出水量，排渗效果等。 检查要求符合《安全设施设计》。 现场检查虹吸排渗的平面位置、数量、管材型式、结构尺寸等。查阅验收报告中虹吸排渗的出水量，排渗效果等。 检查要求符合《安全设施设计》。 现场检查辐射井的平面位置、数量、型式、结构尺寸，查阅验收报告中各部位的钢筋、混凝土的强度、抗渗、抗冻、抗侵蚀性等要求，辐射井的出水量，排渗效果等。 检查要求符合《安全设施设计》。 现场检查排渗褥垫的平面位置、厚度、型式、结构尺寸等，查阅验收报告中褥垫施工及反滤料的指标。 检查要求符合《安全设施设计》。 现场检查排渗盲沟（管）的平面位置、数量、型式、结构尺寸等，查阅验收报告中盲沟施工及反滤料的指标。 检查要求符合《安全设施设计》。 存在问题及检查结果 备注 2）自流式排渗管 专用 3）管井排渗 专用 4）垂直-水平联合自流排渗 4 尾矿坝坝体排渗设施 5）虹吸排渗 专用 专用 6）辐射井 专用 7）排渗褥垫 专用 8）排渗盲沟（管） 专用 — 5 —
《金属非金属矿山尾矿库建设项目安全设施及条件竣工验收表》【模板】
