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新医改背景下分级诊疗制度探讨
作者：姬莉
来源：《中国卫生产业》2017年第31期
[摘要] 基本的医疗卫生服务有着明显的可及性，有效缓解因病致贫、因病返贫等问题。但是新医改下，医疗资源的分配不够均匀，三级医院患者众多，基层医院门可罗雀的情况没有得到根本上的优化。该文就新医改背景下分级诊疗制度进行分析研究。 [关键词] 新医改；分级诊疗；卫生资源配置；制度
[中图分类号] R19 [文献表示码] A [文章编号] 1672-5654（2011）11（a）-0149-02 如今，群众患病还是会到大医院就医，就医无序的情况没有得到妥善的处理，随着新医改的推进，使患者就医实现分流、有序，优化卫生资源配置，建立分级的诊疗制度，从而使群众“看病难、看病贵”的问题得到有效解决。通过分级诊疗，让基层医疗卫生机构满足百姓的看病需求，实现基层首诊、双向转诊，上下联动的分级诊疗制度。 1 新医改背景下分级诊疗制度实现的可行性 1.1 新医改为分级诊疗提供好的环境
2003年的SARS事件，进一步推动着新卫生体制改革。国家发布了关于医疗卫生体制改革的意见和方案，从而为群众提供更加价廉、便利、安全的医疗卫生服务。新医改将基本医疗卫生制度提供给民众，建立全民基本医保制度、一层医疗机构的运行以及卫生服务体系，使公立医院改革试点得以推进。新医疗也明确了当前的重点任务。2013年，党的十八届三中全会提出“完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系”[1]，同时指出要深化基层医疗卫生综合改革，使服务模式得以转变，建立分级诊疗制度，完善全科医生与居民契约服务关系。
1.2 新医改的成效为分级诊疗奠定基础
随着新医改的推进，建立了基层医疗卫生服务体系，投入大量的公共财政，使基层医疗卫生机构的条件得以改善，促进基层医疗卫生服务机构的改革，建立新型的基层医疗卫生机构。特别是村医网点建设[2]，开展社区卫生服务，完善基层医疗卫生服务体系，为村民提供更加优质、全面的卫生服务。
政府加强基层医疗机构的投入力度，对补偿机制进行完善，优化机构、设备的配置，改善就医环境，进一步落实经费以及药品等。改革药品收支，转变以药养医的现状，给予工作人员绩效工资，使基层医疗服务机构能够为人民群众提供更加优质的医疗以及公共卫生的服务，提高基层医疗服务的公益性。
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2 新医改背景下分级诊疗的困境 2.1 缺少完善的配套政策与机制
配套政策主要是指基层医疗机构、社区医院的药物以及医保等可及性问题。当前，在一般诊疗费用的执行以及落实到医保报销政策上，基层医疗与社区医院的普及性不强。国家基本药物制度覆盖上，“零差率”销售也与三级医院无法相比[3]，很多患者首次选择基层诊疗，经过这些，再次得病之后在就医时就会有更大的疑虑。此外体制不够完善也会使医生处理转诊问题遇到问题，使分级诊疗制度约束患者行为的力度被降低。 2.2 基层医院缺少医疗资源
对于分级诊疗而言，影响其建设的主观因素是患者对基层医院信任度不高，并且会受到自身就医习惯的影响。而客观因素就是基层医疗资源的配置没有达到应有的水平，虽然没有办法与三级医院相比，但是就其自身而言，医疗资源配置上也缺少科学性。基层医院的医疗资源不仅表现在医护人员水平上、设备先进上、还有医保以及基本药物的普惠程度上。 2.3 公立医院还存在以药养医的情况
医与药是密切联系的，有些类似诊断明确，需要长期服用的类似药物的慢性病，大多数时候不需要医生进行干预，患者可以自己购买相关药物进行治疗。若将门诊药房深入到群众中，使用信息化手段，在药师指导下，患者可以自行购买药物，或者借助于网络实现送药上门。 2.4 私立诊所医院发展难度大
当前，私人医院发展速度相对缓慢，人们的认可程度不高，会对患者分流产生影响，也是出现“看病难”问题的原因之一。
3 新医疗背景下分级诊疗制度的有效策略 3.1 强化体制建设，给予政策倾斜
要努力提高基层医疗卫生机构的软实力。当前基层医疗卫生机构存在技术、人才不足的情况，因此必须要完善机制建设，吸引更多的优秀人才到基层。要加强全科医生的培养，实现转岗培训，使全科医生队伍得以充实、扩大。强化工作人员的薪酬待遇，给予骨干以及基层卫生技术人员提供津贴补助，使基层卫生机构人才队伍得以稳定。优化基层绩效分配制度，将奖励性绩效工资的比例适当的提高[4]，更好地提高基层卫生机构工作人员的积极性。准确定位本科医学院校，更好地培养基层医疗卫生人才。对于到基层医疗机构的医学院毕业学生，需要给予其政策上的倾斜，如晋升、培训以及待遇等，使基层医疗人才的水平得到提升，为人民群众提供更加优质的医疗服务。
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3.2 优化基层社区医疗资源设备，完善相关法律法规
为使分级诊疗顺利实现，需要科学地配置基层医疗资源，这需要国家在财政上给予支持，同时完善相关的法律法规以及政策。对于社区医院，需要制定完善的标准，并对社区医院进行重新的定义，各省、市政府也需要在医疗设备上给予财政支持。此外，进一步完善全科医生教育培训制度，同时签署定向协议，对于进入到基层以及社区医院的青年医生，要给予较高的薪资。对于投身社区医院给予倾斜，完善家属福利，使基层人才能够被留住。 3.3 改革门诊药房，处理以药养医问题
加强医药体制改革，使药物市场进一步开放，打破以往以药养医的局面，使医生的劳动价值回报得以提升，强化医务人员的职业尊严。在以往计划经济体制下，国家负责医务人员的工资，医务人员的劳动支付是一种象征性的支付，也就是挂号费，这是不能将医生真正的价值体现出来的。随着医药体制改革的推进，药品以及医院耗材的市场价格被开放[5]，医院的劳动价值体现消失了，以药养医、以耗材养医的情况就逐渐凸显出来，所以如果医院资金不足，就需要进行创收。
3.4 鼓励医生创业，多点执业
要给予政策以及税收方面的优惠，简化办事的程序，进一步促进社会办医水平，优化医疗资源的配置。如果条件允许，相关程序审批部门要需要建立私人诊所审批小组，私人诊所要将有资历的医生以及医护人员作为第一负责人，对于办理许可证、审批材料，要将其程序简化，鼓励积极办医。对单一的医疗生态进行改革。公立体系之后要需要建设多元化的医疗服务平台，最终建立医院管理服务平台系统。
3.5 医联体存在与大医院和社区医院中，有效整合资源
建立医联体，使不同级别间的医院能够实现分级诊疗，逐层转诊，实现绿色通道的建设，对转诊的手续进行简化。医联体需要对转诊障碍进行处理，主要表现在两个方面，①很多社区医院在支付住院起付线时会出现重复；②患者存在“下转难”的问题[6]。随着医联体的推进，要加强大医院与社区卫生服务之间的联系，加强资源以及信息的沟通，使三级医院以及社区医院能够得到有效的整合。
3.6 加强教育宣传，有序推进分级诊疗
虽然分级诊疗制度已经有很多年的发展，但是还有些民众对其了解并不多，使得分级诊疗制度的实施受到影响。因此要积极开展关于分级诊疗制度的讲座，可以通过网络、电视等媒体使居民对分级诊疗内容有更好的认识，如分级诊疗的范围、内容、医改政策、报销等[7]，更好的促进分级诊疗的推进。对于转诊上级机构的医护人员要加强分级诊疗的教育培训，使医护人员明确相关的制度以及流程。对于医学院校的学生也需要加强分级诊疗制度的教育，使其在进入到工作岗位前树立转诊意识，同时进一步促进分级诊疗的实施。
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