脊柱外科学习题

脊柱外科学习题

脊柱外科学习内容及复习题题 (4月-5月)

第二十四章:脊柱椎管内肿瘤 第二周

椎管由肿瘤(或称为脊髓肿瘤)是指生长于脊髓内或脊柱和脊髓相邻组织如神经根、脊膜、血管、脂肪组织及胚胎残余组织等的原发或转移性肿瘤。国外统计发病率为2(5,10万，国内报道占神经系统疾病住院患者的2(5,，与同期脑瘤相比为l:10(?。脊髓肿瘤好发于髓外，可见于脊髓的任何节段和马尾神经，但以胸段最多，占42,,67,，颈段占20,一26,，腰骶段和马尾占12,,24,。本病可发生于任何年龄，最多见于20,40岁的成人，男女之比约为1(5:l。

第一节 椎管内肿瘤的分类

1(根据肿瘤与脊柱水平部位的关系 可分为颈段、胸段、腰段及马尾部肿瘤。 2(根据肿瘤的性质与组织学来源可分为良性肿瘤与恶性肿瘤两种。前者有神 血管瘤、皮样囊肿、表皮样囊肿、脂肪瘤及畸胎瘤等。后者经鞘瘤、脊膜瘤、 有胶质瘤、侵入瘤及转移性肿瘤。

3(根据肿瘤与硬脊膜和脊髓实质的解剖学关系 分为两大类:即硬脊膜外肿瘤(椎体肉瘤或癌、纤维瘤、脂肪瘤、血管脂肪瘤、神经鞘瘤等)和硬脊膜内,下肿瘤(脊膜瘤、神经鞘瘤、异位室管膜瘤等)，硬脊膜内的又可分为髓内和髓外(表24—1)两类。神经鞘囊外或脊柱骨性结构来源的硬脊膜外肿瘤大多数是转移性的。硬脊膜下肿瘤约占成人原发性中枢神经系统肿瘤的10,，其中2,3是髓外肿瘤，组织学表现为良性且具有完整包膜。造型星脊膜瘤、神经鞘瘤和终髓外病变(2,3) 髓内病变(1,3)神经鞘瘤。脊膜瘤终丝室管膜瘸其它室竹膜瘤星形细胞瘤管细胞瘤其它

1

第二节 髓内肿瘤

生长者，如髓内星形细胞瘤，早期即可造成严重的脊髓功能障碍，手术切除治疗效果不佳，甚至可使临床症状和体征加重;肿瘤呈良性、扩张性生长者，如髓内室管膜瘤，脊髓损害症状出现较晚或进展缓慢，有时肿瘤体积增长已长达数个椎体节段，脊髓压迫现象已很显著，仍可存留部分脊髓功能，这种髓内肿瘤不仅可能手术切除，还可期望获得满意的疗效。其他脊髓髓内肿瘤如上皮样或皮样囊肿等，通常位于软脊膜下，有可能手术切除或使脊髓得到充分减压;脂肪瘤虽然起源于软脊膜下，但囚肿瘤常呈分叶状侵入脊髓组织内或神经纤维之间，手术很难做到全切除，但减压后症状和体征常好转或减轻。

[临床表现]

在成人中单侧或不对称的，感觉迟钝比麻木感多见，检查时可发现中枢性传导束受累的症状。胸段肿瘤引起痉挛和感觉异常，麻木感是最常见的主诉，常始于下肢远端，随后逐渐向近端发展，同时伴有肌肉痉挛和感觉功能障碍。腰膨大和圆锥的肿瘤常引起后背和腿痛，腿痛为多方向性的，病程早期可有排

尿、排便障碍。常见者为胶质瘤(如室管膜瘤、星形细胞瘤)及脂肪瘤，占脊髓肿瘤中10,一15,。好发于中年人，以胸段及颈段多见。发病过程缓慢，首先出现的症状为感觉障碍，由于肿瘤侵及脊髓白质前连合，早期可有感觉分离现象。这类肿瘤与髓外肿瘤不同，具有以下特点。

肿瘤侵及上颈髓，症状学可包括延髓受累的体征。而皿，在这样鬲半曲的肿熘，弓起相应肢体的肌束颤动和肌纤维颤动并不少见。在统计学卜，髓外肿瘤比髓内肿瘤更为多见。枕骨大孔区肿瘤(脊膜瘤，神经鞘瘤)常有颈2区(月:大神经、枕神经)疼痛、感觉异常和感觉迟钝，也可出现胸锁乳突肌和斜方肌轻瘫(副神经受累)。

[影像学检查]

2

所有脊髓肿瘤最可靠的影像学诊断方法是MRI。MRI能提供立体且可对比的神经结构片在脊髓肿瘤诊断中的作用很小，因为它不能适当地反映软组织的情况。然而有时可明确显示椎管内肿瘤引起的椎体改变:神经鞘瘤使椎间孔扩大;慢性髓内病变使椎体后部骨质破坏，椎弓根间距离增宽。脊髓造影目前在脊髓肿瘤诊断中已很少使用，仅在CT检查前偶尔使用。硬膜下髓外肿瘤在脊髓造影平片上的典型表现为染色区的圆形缺失。髓内病损引起脊髓影的局部增宽。CT能很好地显示位于神经孔的髓外肿瘤以及伴随的丹性改变，但对位于脊髓组织内的髓内肿瘤却难以辨认。

1(脊髓CT扫描 髓内肿瘤可见脊髓膨大增粗。CT平扫可观察椎管内病 、囊变或脂肪成分。髓内肿瘤多为星变的密度改变，低密度病灶代表肿瘤坏死 形细胞瘤或室管膜瘤，均好发于颈、胸段;发生于下腰段、脊髓圆锥和终丝的肿瘤，则以室管膜瘤为常见。CT表现两者相似，常发生囊性变、非均匀性强化。与脊髓空洞积水症的区别是，后者椎管造影CT(CTM)检查常有延迟充盈。

2(脊髓MRI检查 多数髓内肿瘤在T:加权像上表现为等信号或稍低信号图像，通常仅表现为轻度脊髓增粗。T:加权像较敏感，因为多数肿瘤与脊髓相比为高信号的。然而，T:加权像的特异性也不好，不能区分囊性和实性肿瘤。几乎所有髓内肿瘤在丁1加权像上都可被增强。星形细胞瘤与室管膜瘤是较为常见的髓内肿瘤。

(1)星形细胞瘤:表现为脊髓梭形增粗。星形细胞瘤呈浸润性生长，与正常脊髓分界不清。丁1加权像多呈等或低等混杂信号，T:加权像为高信号，增强扫描肿瘤呈条片状中等信号强度改变。

(2)室管膜瘤:范围相对局限(图24—2)，呈膨胀性生长，长圆形或腊肠状，与邻近脊髓分界清楚。其重要的病理特点是继发瘤体上极或—下极广泛性空洞，而星形细胞瘤此类继发空洞则相对少见。空洞内液化坏死蛋白质含量较高，故丁l加权像信号介于肿瘤实体和脑脊液之间，分界欠清晰，增强后肿瘤实体明显强化，使空

3