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建设项目危险化学品建设项目安全设施竣工 验收申请书（范本）
项目名称 申请单位 经办人 联系电话 填写日期
名称申
地址邮政编码请 电子邮箱经济类型单 联系电话传真电话位
法定代表人安全生产负责人
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申请单位意见：
主要负责人：（签字）（加盖公章处）
年月日
名称
地址邮政编码 电子邮箱经济类型 建
联系电话传真电话设 主要负责人安全生产负责人 项 目 所 在 单 位
建设单位意见：
主要负责人：（签字）（加盖公章处）
年月日
单位名称联系电话
建设项 目安全 评价单 位
资质等级资质证书编号
通讯地址邮政编码
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法定代表人项目负责人
单位名称联系电话
建设项
通讯地址邮政编码 目施工 单位（两
资质等级资质证书编号个及以上 施工单位
承担主要任务的，均应 填写）
法定代表人项目负责人
单位名称联系电话
建设项
通讯地址邮政编码 目监理 单位（两 个及以上
资质等级资质证书编号
监理单位
承担主要任务的，均应 填写）
法定代表人项目负责人
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建设项目基本概况： 1、项目类型： 2、建设地址：
3、总投资万元，其中，安全投资万元 4、主要原辅材料：
5、主要产品（包括中间产品、副产品）： 6、项目涉及重点监管的危险化学品： 7、项目涉及重点监管的危险化工工艺：
8、项目中构成重大危险源的主要装置（设施）：
设计、施工变更情况：
安全设施设计审查通过后，建设项目生产、储存区周边状况变化情况：
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建设项目试生产（使用）及安全设施投用情况：
申请文件、材料清单（在“□”中用“√”勾选）： □建设项目安全设施竣工验收申请书及文件；
□各施工、监理单位编制的建设项目安全设施施工、监理情况报告； □建设项目安全验收评价报告；
□建设单位关于建设项目试生产（使用）期间是否发生事故、采取的防 范措施以及整改情况报告；
□建设单位为从业人员缴纳工伤保险费的证明材料（复制件）； □建设单位的危险化学品事故应急预案备案登记表（复制件）； □生产、储存装置（设施）构成危险化学品重大危险源的建设项目，危 险化学品重大危险源备案证明文件（复制件）。
□按照规定不需办理建设项目安全条件审查、安全设施设计审查手续 的，还应当提交工商行政管理部门颁发的企业营业执照或者企业名称预 先核准通知书、投资主管部门出具的审批（核准、备案）文件、城乡规 划主管部门出具的规划相关文件和各设计单位的设计资质证明文件（均 为复制件）。
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建设项目危险化学品建设项目安全设施竣工验收申请书(范本)
