1.IBS病情严重程度调查表（IBS-SSS）
症状 无症状 症状可感觉到，但可耐受 程 度 分级 1级 2级 3级 4级 5级 1级 2级 3级 4级 5级 1级 2级 3级 4级 5级 1级 2级 3级 4级 5级 1级 2级 3级 4级 5级 分值 腹痛 症状中度，干扰正常的活动 不适 症状明显，影响正常工作 症状明显，难以忍受，严重影响了正常工作 无 每10天中少于 1 次／周 每周少于 4 次 腹痛发作几乎每天有，但每天发作间隔时间长 天数 每天均有症状，并且症状发作间隔短 当天腹胀无症状 可感觉到，但可耐受 中度，干扰正常的活动 不适程度 影响正常工作 严重影响正常工作 满意 对大便尚且满意 情况的不满意，但可耐受 满意度 影响正常生活 严重影响正常生活 完全不影响 肠道症状有时会影响 经常影响 对生活的困扰 严重影响 完全无法进行正常的工作生活 注： 问题1-5 每项满分均为 100 分， 选项 A-E 得分依次递进 20 分， 最后计算该问卷总分。 *IBS-SSS 肠道症状严重程度分级： 轻度：75-175 中度：175-300 重度：> 300
发奋识遍天下字 ，立志读尽人间书。
2.IBS生活质量评分-QOL
? 我因为肠道问题影响情绪 1．感到无助 □无 □轻度 □中度 □重度 □很重 2．感觉自己失去控制 □无 □轻度 □中度 □重度 □很重 3．感觉生活少有乐趣 □无 □轻度 □中度 □重度 □很重 4．感到沮丧 □无 □轻度 □中度 □重度 □很重 5．感觉自己被孤立 □无 □轻度 □中度 □重度 □很重 6．感到愤怒 □无 □轻度 □中度 □重度 □很重 7．感到容易被激怒 □无 □轻度 □中度 □重度 □很重 8．感觉生活以肠道问题为中心 □无 □轻度 □中度 □重度 □很重 ? 我因为肠道问题影响日常活动 9．因在厕所里所花的时间而感到困扰 □无 □轻度 □中度 □重度 □很重 10．感觉自己碌碌无为 □无 □轻度 □中度 □重度 □很重 11．避免充满压力的环境 □无 □轻度 □中度 □重度 □很重 12．避免重体力活动 □无 □轻度 □中度 □重度 □很重 13．很难进行长途旅行 □无 □轻度 □中度 □重度 □很重 14．担心自己会大便失禁 □无 □轻度 □中度 □重度 □很重 15．不得不靠近厕所 □无 □轻度 □中度 □重度 □很重 ? 我感觉肠道问题影响个人形象 16．自觉肥胖 □无 □轻度 □中度 □重度 □很重 17．认为自己可穿的衣服很有限 □无 □轻度 □中度 □重度 □很重 18．感觉自己不干净 □无 □轻度 □中度 □重度 □很重 19．感觉自己迟钝 发奋识遍天下字 ，立志读尽人间书。
□无 □轻度 □中度 □重度 □很重 ? 我因为肠道问题担心身体健康 20．感觉自己容易生病 □无 □轻度 □中度 □重度 □很重 21．害怕肠道问题会加重 □无 □轻度 □中度 □重度 □很重 22．害怕自己不能解出大便 □无 □轻度 □中度 □重度 □很重 ? 我因为肠道问题而注意饮食 23．不得不关注自己的食量 □无 □轻度 □中度 □重度 □很重 24．关注自己所吃食物的种类 □无 □轻度 □中度 □重度 □很重 25．因不能吃自己想吃的东西而有挫败感 □无 □轻度 □中度 □重度 □很重 ? 我感到肠道问题影响他人对我的看法 26．因体味而感到很尴尬 □无 □轻度 □中度 □重度 □很重 27．感到自己惹怒了他人 □无 □轻度 □中度 □重度 □很重 28．担心人们认为我夸大症状 □无 □轻度 □中度 □重度 □很重 29．感觉没有人的理解自己的肠道问题 □无 □轻度 □中度 □重度 □很重 ? 我因为肠道问题影响性生活 30．性生活障碍 □无 □轻度 □中度 □重度 □很重 31．感觉性欲减退 □无 □轻度 □中度 □重度 □很重 ? 我因为肠道问题影响人际关系 32．当谈到自己肠道问题时感觉不自在 □无 □轻度 □中度 □重度 □很重 33．很难与陌生人相处 □无 □轻度 □中度 □重度 □很重 34．与亲朋好友的关系恶化 □无 □轻度 □中度 □重度 □很重
发奋识遍天下字 ，立志读尽人间书。
精品word--IBS的调查表
