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****人民医院
创建二级甲等综合医院实施方案
各科室：
为深化医药卫生改革，促进医院建设，保证医疗安全，持续改进 服务质量，提高医院管理水平和服务效率，切实促进我院的发展，根 据《陕西省医院等级评审（复审）工作方案》文件要求，结合我院实际， 从即日起正式启动创建二级甲等综合医院工作，并将向上级卫生行政 主管部门提出创建二级甲等综合医院的申请。为此，医院要求全院职 工积极行动起来，围绕创建二级甲等综合医院这个中心目标，统一思 想、统一认识、统一行动，团结一心，把各项工作做细、做实、做严、 做好。为保证创建二级甲等综合医院工作的顺利实施，特制定如下实 施方案。
一、 指导思想
以《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》为标准，以 提高医疗服务质量、保证医疗安全为核心，以创建二级甲等综合医院 工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设， 提升医院综合水平。通过二级甲等综合医院的创建及评审活动，进一 步完善医院科学管理的长效机制，提升医院的综合实力，促进医院全 面、协调、可持续发展。
二、 目标任务
坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针，通 过系统、规范、深入的自查整改工作，不断加强医院自身建设，全面 规范医院管理，推动医院管理水平和医疗服务质量再上新台阶。力争 2017年12月底前通过市卫生局
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对我院二级甲等综合医院的验收。
三、组织领导
（一） 成立二级甲等综合医院创建领导小组 组长： 副组长： 成员：
（二） 创建领导小组下设办公室（二甲办） 主任： 副主任：
成员： 各职能科室负责人
（三）领导小组下设五个小组 1、管理组
（1 ）、管理组一组（行政管理组） 组长：
成员：各职能科室负责人
（2 ）、管理组二组（医政管理组） 组长：
成员：各临床科室主任
（3 ）、管理组三组（院感管理组） 组长： 成员：各临床科室护士长 2、临床组
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(1 )、临床组一组 组长： 副组长： 成员：
(3 )、临床二组(护理管理组) 组长：
成员：各临床科室护士长 3、 药事、医技、门诊组 组长： 成员： 4、 财务组 组长： 成员： 5、 综合组 组长： 成员
创建工作实行主要领导挂帅，分管领导主抓，职能部门及各科室 各负其责的工作责任制。领导小组及创建办公室全面负责创建工作的 组织协调工作。
各职能部门要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根 据医院实施方案，及时进行工作布置、落实，认真组织学习培训，加 大督促指导、检查考核，做好资料的收集整理建册归档工作。各小组 在组长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成创建工作。
四、实施步骤与要求
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（一） 第一阶段：学习动员阶段（ 年 月一
年 月）
1、 医院召开全院职工动员大会，宣讲创建工作的重要性，布置实 施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性， 齐心协力，通力合作，扎扎实实地做好工作。
2、 二甲办根据 《二级综合医院评审标准实施细则》
（2012年版）
的要求和我院实际情况，分解任务，落实到科室部门和责任人。
3、 各临床科室应紧密联系工作实际，认真学习《二级综合医院评 审标准实施细则》（2012年版），按照要求，逐条落实，做好本科室创 建工作计划，落实工作措施，召开工作会议，做好宣传发动工作。
4、 根据医院阶段性工作重点，利用网络、宣传栏、医院信息等多 种形式广泛宣传、层层动员。营造“人人参与、事事关系”的浓厚氛 围。
（二）
年 月-- 年 月）。
第二阶段：自查整改阶段（
1、 各职能部门及科室，根据本部门、科室的工作情况，按照评审 标准的要求，逐条对照检查，对没有做到位的工作及时完善。各职能 部门及科室工作要衔接，各种资料要相互对应，努力做到能得到的分 坚决不能丢。
2、 医院统一组织模拟评审检查方式，针对普遍问题、薄弱环节， 重点突破，分组进行一次全院达标自查，对医院创建工作进行全面考 评验收。 3、 根据模拟考评验收得分情况，全院反馈，进一步查漏补缺。
4、 创建领导小组收集、整理、审阅全套自查资料，并向卫生行政 部门递交创建申请。
（三）
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第三阶段：持续整改提高阶段。
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（ 年 月-年 月）
各科室部门根据检查反馈结果，找出工作中存在的不足，根据创
建领导小组的整改意见，提出本科室部门具体的整改措施加以整改。 重点是项目内容空缺部分， 一定要在本阶段制定计划、 逐一落实解决。
（四）
月-- 年 月）。
1、 根据自查评分情况，对扣分项目进行梳理，对通过的项目予以 总结。 2、 对没有达标的项目进行最后冲刺，迅速全面整改，落实整改责 任人，明确整改时间。
3、 全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精 湛的技术，迎接评审专家的考核评审。
等级创建工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室全 体职工的共同努力才能完成。医院各科室要围绕二级甲等综合医院创 建这个工作统一思想、统一认识、统一行动，严格按照评审标准及实 施方案落实具体工作。全院职工要以饱满的热情、积极的态度、扎实 的工作，从我做起，从细节做起，找出差距，用实际行动弥补差距， 团结一心，确保创建二级甲等综合医院顺利通过。
五、工作要求
（一） 统一思想，加强领导。医院等级创建工作，是进一步深化医 药卫生体制改革，强化医院内涵建设，提升医院综合实力的重要推力。 是医院一项长期工作，密切关系到医院的长远发展和职工的切身利益。 全院干部职工要高度重视，充分认识创建工作的重要性、紧迫性和艰 巨性，切实加强组织领导，明确责任分工，各科室要按照标准要求理 顺各自管理工作并形成常态，重点抓好医疗质
第四阶段：冲刺迎评阶段（ 年
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二级甲等综合医院评审工作实施计划方案
