渔业船员健康状况证明
编号：
姓 名申请人身份证号信息联系地址性别出生日期 年 月 日申请人填报事项联系电话近期正面免冠二寸彩色照片（打印或粘贴，需加盖医疗机构公章）申请类别□驾驶类 □轮机类 □无线电人员 □其他渔业船员申本人如实申告：□不具有 □具有 下列不得申请渔业船员证书的疾病或者情况：告事□精神疾病 □影响肢体活动的神经系统疾病 □严重损害健康的传染病项 □可能影响船上正常工作的慢性病 本人签名： 年 月 日身高 cm裸视力左/右视力辨色力视力要求医疗机构填写事项体重 kg心肺功能矫正视力左/右 □是 □否 正常血压//辨色驾驶人员：两眼裸视0.8以上，或裸视力0.6以上且矫正视力1.0以上；轮机人员：两眼裸视0.6以上，或裸视力0.4以上且矫正视力0.8以上。辨色力:1.驾驶人员：辨色力完全正常；2.其他船员：无红绿色盲。听 力左耳/右耳/听力要求肢体运动功能双耳均能听清50厘米距离的秒表声音语言表达□是 □否 口齿清楚（无线电人员应当口齿清楚）上肢/下肢/ 该申请人 □ 符合 □ 不符合 《渔业船员健康标准》相应岗位要求。医师结论 医疗机构公章 责任医师签名： 年 月 日注：1、需用中文填写，字体工整，对应的“□”内打“√”确认，涂改无效。
2、“医疗机构填写事项”由乡级以上医院的医师填写并签名，加盖医院公章，否则无效。 3、对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度。
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