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给水排水管道工程施工及验收规范（GB50268-2008）分项工程检验批质量验收记录表
1、沟槽（基坑）土方开挖 2、沟槽（基坑）支护 3、沟槽（基坑）回填） 4、开槽施工
5、钢筋混凝土管接口连接 6、钢筋混凝土类管道铺设 7、砖砌井室 8、钢管接口连接 9、金属类管道铺设
10、钢管（水泥砂浆）内防护层 11、钢管（环氧涂料）内防护层 12、钢管外防护层 13、钢管阴极保护
14、球墨铸铁管接口连接 15、化学建材管接口连接 16、柔性管道铺设
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沟槽（基坑）土方开挖检验批质量检验记录
工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 主 控 项 目 序号 1 2 3 检 查 内 容 原状地基土观察、检查 地基承载力 压实度、厚度检查 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻 满足设计要求 压实度、厚度满足设计要求 土方 一般项目 2 槽底中线每侧宽度（mm） 1 槽底高程（mm） 石方 +20，-200 两井之间 两井之间 两井之间 3 ±20 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 全数 表A.0.1 编号：010001□□
分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 合格率 （%） 点 数 3 1 2 3 4 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 见施工记录： 检验报告编号： 检验报告编号： 全数 全数 两井之间 不小于规定 6 3 沟槽边坡 不陡于规定 6 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 精品文档
精品文档 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。
沟槽（基坑）支护检验批质量检验记录
工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 主 控 项 目 序号 1 2 3 检 查 内 容 支撑方式、支撑材料 支护结构强度、刚度、稳定性符合设计要求 压实度、厚度检查 支撑形式 一般项目 2 3 中心线净宽 钢板桩 1 支撑构件安装 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 支撑方式、材料符合设计要求 支护结构强度、刚度、稳定性符合设计要求 压实度、厚度满足设计要求 支撑不得妨碍下管和稳管 构件安装应牢固、安全可靠，位置正确 每侧的净宽不应小于施工方案的净宽要求 轴线位移（mm） ≯50 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 点 数 1 2 3 4 表A.0.1 编号：010002□□
分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 查记录 检查施工方案及 施工记录 观察 观察 全数 全数 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 合格率 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 （%） 观察 10m 10m 全数 1 1 精品文档
精品文档 垂直度 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。 ≯1.5% 项目专业质量检查员：（签字）
沟槽（基坑）回填检验批质量检验记录
工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 序号 1 主 控 项 目 2 3 4 一1 观测沟槽 管道变形 压实度 高程 沟槽不得带水回填，回填应密实 柔性管道变形率不得超过设计或规范规定 符合设计与规范要求 回填应达到设计高程， 检查施工记录 试验段每50m 正常作业段每100m 每层、每侧 表A.0.1 编号：010003□□
检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 材料应符合设计要求 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 1000㎡ 点 数 1次2组 1 2 3 4 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 合格率 （%） 检 查 内 容 回填材料 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 检测报告编号： 3 3 1组 1 10m 精品文档
精品文档 般项目 2 管道及附属构筑物 表面应平整 回填时管道及附属构筑物无损伤、沉降、位移 观察或用水准仪 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。
开槽施工检验批质量检验记录
工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 主 控 项 目 2 3 混凝土强度 砂石基础压实度 序号 1 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 原状地基承载力符合设计要求 标准养护及同条件养护应符合设计要求 符合设计要求或规范规定 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 点 数 1 2 3 4 表A.0.1 编号：020101□□/020201□□/020301□□/020401□□
分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 合格率 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 （%） 检验报告编号： 地基承载力 检查地基处理强度或（复合）承载力检验报告 每工作班每100m 3各1组 检验报告编号： 检验报告编号： 精品文档
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