2．奥曲肽
生长抑素类似物，可以抑制多种促进消化液分泌的物质，减少水、电解质的丢失，但由于奥曲肽影响小肠代偿过程、抑制胰酶分泌和胆囊收缩，易出现胆结石[17]，且存在价格昂贵、易快速耐受、皮下注射依从性差等原因，因此，应谨慎使用，不作为一线药物，仅用于大量肠液丢失、吸收不良且对其他药物没有反应的患儿。 3．生长激素(growth hormone，GH)
可增强肠道代偿能力，短期可促进体重生长和能量吸收，但值得注意的是，GH的作用只是暂时性的，一旦停用，其促进营养素和液体吸收的作用将得不到维持，对于总的临床预后没有确切的效果[18]。但目前在婴幼儿中应用的研究少见报道，结果亦不一致[19,20,21,22,23]。因此，在循证依据尚不足的情况下，不常规推荐应用。 4．谷氨酰胺
实验研究表明，无论是肠外还是肠内途径补充谷氨酰胺，均能有效促进剩余小肠上皮的增生，防止肠黏膜萎缩，保护肠黏膜屏障和免疫功能[24,25]。但针对婴幼儿的临床研究结果不甚理想[26,27,28,29]，大样本的随机研究还有待加强。 5．抗生素
由于SIBO是SBS常见的并发症之一，不仅可引起喂养不耐受，而且增加肝脏并发症、感染的概率，影响预后，因此，需相当重视[15,16]。当发生SIBO时，需要予以抗生素治疗。抗生素治疗7～10d可以改善腹胀等症状，但是增加疗程并不能改善腹泻症状。
6．益生菌
实验研究表明，益生菌对于SIBO有疗效，可以补充非发酵的共生菌，从而减少气体的产生，并可以保护肠道屏障，减少细菌移位[17]。然而，临床研究数据尚只见少数病例报道[30,31]。由于不合理使用益生菌将有可能导致肠道菌群失调，尤其在中心静脉置管的患儿中可能发生导管污染的风险，因此应避免滥用，亦不常规推荐。 (四)肠液回输
双腔造瘘的患儿可考虑肠液回输，即将从近端造瘘口排出的肠液经远端造瘘口重新输入，以充分利用远端旷置的肠管，促进肠黏膜增殖和代偿、避免萎缩[32]。 (五)钠丢失问题
肠造瘘患儿钠丢失问题严重，缺钠会导致体重增长停滞、代谢性酸中毒、肠道吸收碳水化合物和液体障碍，因此，应充分重视钠丢失问题[17]。即使血钠水平保持正常，当尿钠水平<10 mmol/L，提示机体启动保钠机制，考虑出现总体钠缺乏，应及时予以补钠治疗[1]。 三、关瘘手术时机 (一)关瘘时机
肠造瘘患儿预后个体差异很大，造瘘部位、剩余小肠长度、是否保留回盲瓣、结肠是否完整、是否发生并发症以及关瘘时机的选择，都是重要因素，条件允许的情况下应早做关瘘手术。NEC关瘘时机主要根据术后恢复情况、瘘口高低及状态而定，2周内NEC尚未好转的禁忌关瘘。文献报道早期关闭造瘘(32～40 d)，较之晚期关闭造瘘组(54～150 d)，粘连发
生率并无明显差异，因此认为可以考虑在6周内关瘘[33,34]，但也有学者认为NEC患儿炎症后肠狭窄常发生在造瘘术后第6～10周左右，因此认为应该尽量推迟到造瘘后10～12周左右关瘘，可以在关瘘同时处理肠狭窄问题，此时患儿体重约在2.5～3.0 kg，能较好的耐受手术[35,36,37,38]。结合我国的情况，本共识专家组认为关瘘时机力求个体化，造瘘后6～12周，患儿体重在3～4 kg，此时关瘘后效果满意。 (二)关瘘前需注意对肠道情况的评估
因为NEC术后可能存在肠狭窄，且部分患儿临床上与先天性巨结肠合并NEC或先天性巨结肠并发穿孔尚难鉴别，所以关瘘前应采用合适的检查方法充分了解远端肠道情况。行远端肠管的造影检查，有助于了解肠管的管径和连续性，排除肠狭窄。另外，可用米糊等行远端灌肠，一方面可促进远端肠管功能恢复，同时根据其排便情况亦有助于评估远端肠管功能；肛管直肠测压法作为一项无创性检查方法，也可以应用与先天性巨结肠鉴别；另外，在术中应常规于造瘘口、乙状结肠远端行全层肠壁病理活检，以除外肠道神经或肌源性病变可能。 (三)关瘘术式
患儿全身情况良好，腹内炎症已控制，远端肠管无狭窄，并且已经排除肠道神经、肌肉病变等情况，应尽可能直接行肠端-端吻合术关瘘恢复肠道的连续性。如因近端造瘘，造成大量电解质丢失，或造瘘口渗液侵蚀周围皮肤致皮肤严重糜烂、溃疡不愈，可以考虑改行Bishop-Koop术或Santulli术。Bishop-Koop术后肠内容物可经吻合口进入远端肠管，有效减少肠液的丢失，前提是吻合口可承受足够的张力。若吻合口张力过大或
引流不畅，则建议行Santulli肠造瘘术，既可以保持消化道的连续性又能保障吻合口的愈合。 四、关瘘后治疗 (一)肠道评估
关瘘后需重新对肠道情况进行评估。建议行全消化道造影明确是否通畅，肠道动力与残余小肠长度。同时，需密切观察肠内营养的耐受性。 (二)营养支持
关瘘后由于肠道吸收面积较前明显改善，因此，以积极EN营养为主，PN为辅，逐步过渡到经口喂养。 五、随访
患儿关瘘后虽脱离PN，但仍需警惕营养相关并发症，建议营养专科门诊随访，进行营养评估和生长发育检测，包括身高/身长、体重、头围、中上臂围及皮褶厚度等；并检测总蛋白、前白蛋白、C反应蛋白、血红蛋白、电解质、微量元素；必要时监测铁蛋白、视黄醇结合蛋白、叶酸、维生素B12等。
综合以上内容，NEC造瘘术后的治疗流程见图1。
图1
NEC造瘘术后治疗流程图
新生儿坏死性小肠结肠炎小肠造瘘术后临床治疗专家共识(完整版)
