3.血肿瘤标记物、结核三项；
3.腰穿：脑脊液常规、生化、免疫球蛋白、墨汁染色、脑脊液培养、脑脊液细胞学检查；
5.头颅和/或脊髓MRI平扫+强化。
（七）抗真菌药物选择与使用时机及其它相关治疗 1. 抗真菌药物选择与使用时机参见表1、2、3； 2. 治疗时机选择在入院3天内完成相应检查后实施；
3. 联合使用两性霉素B和氟胞嘧啶大部分免疫正常的病人可望在联合治疗6周而获得成功。免疫抑制病人，如实体器官移植受体，需更长的治疗；
4. 对于长期应用强地松的病例，尽可能减少强地松用量（或相当剂量）到10mg/d可提高抗真菌疗效；
5. 对于有明显肾脏疾病的免疫正常和免疫抑制病人，在诱导治疗阶段可采用两性霉素B脂质体来替代传统的两性霉素B（CIII）；
6. 对于无法耐受氟康唑的病人，可采用伊曲康唑（200mg，2/日）来替代（CIII）。对于系统使用抗真菌治疗失败的顽固病例，可采用鞘内或脑室内给两性霉素B；
7. 所有病人必须严密监测颅内压。通过连续的腰穿间断引流CSF，腰椎置管引流，脑室腹腔分流。药物治疗疗效不佳；
8.必须严密监测血清电解质、肾功能和骨髓功能；
9. 条件允许可同时应用神经营养药物；如B族维生素，神经节苷酯，神经生长因子等；
10. 一般治疗：监护、呼吸道管理、营养支持、对症治疗； 11. 康复治疗。
（八）康复评价治疗日为入院后第2-4天。
1. 有临床功能障碍者，康复治疗师对患者肢体功能进行评价，确定康复治疗方案；
2. 有条件者指导每天治疗1次直至出院。 （九）住院治疗42-90天。 1. 住院期间依据病情确定护理级别；
2. 卧床患者应加强护理，按时翻身防止褥疮形成； 3. 有尿便障碍者应采用间断或持续导尿；
4. 长期卧床患者应穿弹力袜，防止下肢静脉血栓形成； 5. 饮水呛咳者应及早下鼻胃管，防止营养不良及吸入性肺炎发生；
6. 每周2次复查腰穿，必要时鞘内注射；每2周复查血常规、血生化；
7. 应用激素期间患者应控制饮食并避免负重；
8. 住院期间进行健康宣教；包括疾病及心理疾病相关知识，避免精神压力过大等，并定期随访。 （十）出院标准。 1. 病情稳定或好转；
2. 抗真菌治疗6周以上，3次脑脊液化验未检出新型隐球菌；颅内压力正常；
3. 没有需要住院治疗的并发症。 （十一）有无变异及原因分析。
1.对于高颅压脑疝风险患者，有可能病情加重需要气管切开和/或需呼吸机辅助呼吸者，会延长治疗时间并增加住院费用；
2.激素治疗会出现高血压、糖尿病、增加感染等并发症，可能会延长住院时间并增加医疗费用；
3.住院后伴发其他严重疾病病情不稳定者，导致住院时间延长并增加医疗费用；
4.治疗阶段如有再次加重或复发者，可能延长住院治疗时间和费
用。
5.对于大（>3cm）而易接近损害需要行外科手术治疗。
二、新型隐球菌性脑膜炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为 新型隐球菌性脑膜炎（ICD 10：+）拟行抗真菌治疗 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日42-90天 时间 住院第1天 □ 询问病史及常规体格检查 □ 向患者家属告知病情、检查结果及治疗方案，并交待重症病房家属须知 □ 签署授权委托书、病重通知书及各种检查知情同意书 □ 评估既往腰穿、影像学结果及脑电图等结果，确定首次或复查时间 □ 气道管理：防治误吸 □ 上级医师查房，初步确定治疗方案 □ 完善辅助检查 □ 完成首次病程记录等病历书写 □ 必要时主任医师查房，明确诊断，指导治疗 □ 完成上级医师查房记录 □ 必要时向患者家属介绍病情变化及相关检查结果 长期医嘱： □ 一级护理 □ 肠内（外）营养支持治疗 □ 用药依据病情下达脱水药 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 动脉血气分析 □ 血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、痰培养加药敏，感染性疾病筛查（乙肝五项、抗体三项） □ 腰穿检查（首次或复查） □ 心电图、X线胸片 □ 脑电图 □ 头颅MRI（平扫+增强） □ 入院宣教及护理评估 □ 向家属交待重症病房各项制度及注意事项 □ 正确执行医嘱 □ 严密观察患者病情变化 □无 □有，原因： 1. 2. 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名
时间 住院第2-5天 □ 主管医师查房 □ 书写病程记录 □ 继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通 □ 复查抽血项目中异常的检查 □根据腰穿结果调整降颅压药物 住院第6–7天 □ 上级医师查房 □ 根据患者病情调整治疗方案和检查项目 □ 完成上级医师查房记录 □ 腰穿检查（复查） □ 向患者家属介绍病情及相关检查结果 □ 相关科室会诊 □ 复查结果异常的化验检查 住院第8–14天 □ 三级医师查房 □ 根据患者病情调整治疗方案和检查项目 □ 神经科查体，评价神经功能状态 □ 完成上级医师查房记录 □ 向患者家属介绍病情及相关检查结果 □ 腰穿检查（复查） □ 相关科室会诊 □ 复查结果异常的化验检查 长期医嘱： □ 一级护理 □ 营养支持治疗 □ 气道管理 □ 用药依据病情下达 临时医嘱： □ 脑脊液检查 □ 复查异常化验 □ 必要时查动脉血气分析 □ 依据病情需要下达 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 一级护理 □ 留置鼻胃（肠）管 □ 根据生化检查结果，调整肠内（外）营养支持治疗方法 □ 气道管理 □ 用药依据病情下达 临时医嘱： □ 脑脊液检查 □ 复查异常化验 □ 依据病情需要下达 □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情，相应护理措施到位 □ 特殊用药护理同前 □无 □有，原因： 1. 2.
长期医嘱： □ 一级护理 □ 留置鼻胃（肠）管 □ 根据生化检查结果，调整肠内（外）营养支持治疗方法 □ 气道管理 □ 用药依据病情下达 临时医嘱： □ 复查异常化验 □ 脑脊液检查 □ 依据病情需要下达 □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情，相应护理措施到位 □ 特殊用药护理同前 □无 □有，原因： 1. 2. 主要 护理 工作 病情 变异记录 护士签名 医师签名 □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情，相应护理措施到位 □ 特殊用药护理同前 □无 □有，原因： 1. 2.
新型隐球菌性脑膜炎 临床路径 黄德晖
