3.血肿瘤标记物、结核三项;
3.腰穿:脑脊液常规、生化、免疫球蛋白、墨汁染色、脑脊液培养、脑脊液细胞学检查;
5.头颅和/或脊髓MRI平扫+强化。
(七)抗真菌药物选择与使用时机及其它相关治疗 1. 抗真菌药物选择与使用时机参见表1、2、3; 2. 治疗时机选择在入院3天内完成相应检查后实施;
3. 联合使用两性霉素B和氟胞嘧啶大部分免疫正常的病人可望在联合治疗6周而获得成功。免疫抑制病人,如实体器官移植受体,需更长的治疗;
4. 对于长期应用强地松的病例,尽可能减少强地松用量(或相当剂量)到10mg/d可提高抗真菌疗效;
5. 对于有明显肾脏疾病的免疫正常和免疫抑制病人,在诱导治疗阶段可采用两性霉素B脂质体来替代传统的两性霉素B(CIII);
6. 对于无法耐受氟康唑的病人,可采用伊曲康唑(200mg,2/日)来替代(CIII)。对于系统使用抗真菌治疗失败的顽固病例,可采用鞘内或脑室内给两性霉素B;
7. 所有病人必须严密监测颅内压。通过连续的腰穿间断引流CSF,腰椎置管引流,脑室腹腔分流。药物治疗疗效不佳;
8.必须严密监测血清电解质、肾功能和骨髓功能;
9. 条件允许可同时应用神经营养药物;如B族维生素,神经节苷酯,神经生长因子等;
10. 一般治疗:监护、呼吸道管理、营养支持、对症治疗; 11. 康复治疗。
(八)康复评价治疗日为入院后第2-4天。
1. 有临床功能障碍者,康复治疗师对患者肢体功能进行评价,确定康复治疗方案;
2. 有条件者指导每天治疗1次直至出院。 (九)住院治疗42-90天。 1. 住院期间依据病情确定护理级别;
2. 卧床患者应加强护理,按时翻身防止褥疮形成; 3. 有尿便障碍者应采用间断或持续导尿;
4. 长期卧床患者应穿弹力袜,防止下肢静脉血栓形成; 5. 饮水呛咳者应及早下鼻胃管,防止营养不良及吸入性肺炎发生;
6. 每周2次复查腰穿,必要时鞘内注射;每2周复查血常规、血生化;
7. 应用激素期间患者应控制饮食并避免负重;
8. 住院期间进行健康宣教;包括疾病及心理疾病相关知识,避免精神压力过大等,并定期随访。 (十)出院标准。 1. 病情稳定或好转;
2. 抗真菌治疗6周以上,3次脑脊液化验未检出新型隐球菌;颅内压力正常;
3. 没有需要住院治疗的并发症。 (十一)有无变异及原因分析。
1.对于高颅压脑疝风险患者,有可能病情加重需要气管切开和/或需呼吸机辅助呼吸者,会延长治疗时间并增加住院费用;
2.激素治疗会出现高血压、糖尿病、增加感染等并发症,可能会延长住院时间并增加医疗费用;
3.住院后伴发其他严重疾病病情不稳定者,导致住院时间延长并增加医疗费用;
4.治疗阶段如有再次加重或复发者,可能延长住院治疗时间和费
用。
5.对于大(>3cm)而易接近损害需要行外科手术治疗。
二、新型隐球菌性脑膜炎临床路径表单
适用对象:第一诊断为 新型隐球菌性脑膜炎(ICD 10:+)拟行抗真菌治疗 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日42-90天 时间 住院第1天 □ 询问病史及常规体格检查 □ 向患者家属告知病情、检查结果及治疗方案,并交待重症病房家属须知 □ 签署授权委托书、病重通知书及各种检查知情同意书 □ 评估既往腰穿、影像学结果及脑电图等结果,确定首次或复查时间 □ 气道管理:防治误吸 □ 上级医师查房,初步确定治疗方案 □ 完善辅助检查 □ 完成首次病程记录等病历书写 □ 必要时主任医师查房,明确诊断,指导治疗 □ 完成上级医师查房记录 □ 必要时向患者家属介绍病情变化及相关检查结果 长期医嘱: □ 一级护理 □ 肠内(外)营养支持治疗 □ 用药依据病情下达脱水药 临时医嘱: □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 动脉血气分析 □ 血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、痰培养加药敏,感染性疾病筛查(乙肝五项、抗体三项) □ 腰穿检查(首次或复查) □ 心电图、X线胸片 □ 脑电图 □ 头颅MRI(平扫+增强) □ 入院宣教及护理评估 □ 向家属交待重症病房各项制度及注意事项 □ 正确执行医嘱 □ 严密观察患者病情变化 □无 □有,原因: 1. 2. 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名
时间 住院第2-5天 □ 主管医师查房 □ 书写病程记录 □ 继续观察病情变化,并及时与患者家属沟通 □ 复查抽血项目中异常的检查 □根据腰穿结果调整降颅压药物 住院第6–7天 □ 上级医师查房 □ 根据患者病情调整治疗方案和检查项目 □ 完成上级医师查房记录 □ 腰穿检查(复查) □ 向患者家属介绍病情及相关检查结果 □ 相关科室会诊 □ 复查结果异常的化验检查 住院第8–14天 □ 三级医师查房 □ 根据患者病情调整治疗方案和检查项目 □ 神经科查体,评价神经功能状态 □ 完成上级医师查房记录 □ 向患者家属介绍病情及相关检查结果 □ 腰穿检查(复查) □ 相关科室会诊 □ 复查结果异常的化验检查 长期医嘱: □ 一级护理 □ 营养支持治疗 □ 气道管理 □ 用药依据病情下达 临时医嘱: □ 脑脊液检查 □ 复查异常化验 □ 必要时查动脉血气分析 □ 依据病情需要下达 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱: □ 一级护理 □ 留置鼻胃(肠)管 □ 根据生化检查结果,调整肠内(外)营养支持治疗方法 □ 气道管理 □ 用药依据病情下达 临时医嘱: □ 脑脊液检查 □ 复查异常化验 □ 依据病情需要下达 □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情,相应护理措施到位 □ 特殊用药护理同前 □无 □有,原因: 1. 2.
长期医嘱: □ 一级护理 □ 留置鼻胃(肠)管 □ 根据生化检查结果,调整肠内(外)营养支持治疗方法 □ 气道管理 □ 用药依据病情下达 临时医嘱: □ 复查异常化验 □ 脑脊液检查 □ 依据病情需要下达 □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情,相应护理措施到位 □ 特殊用药护理同前 □无 □有,原因: 1. 2. 主要 护理 工作 病情 变异记录 护士签名 医师签名 □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情,相应护理措施到位 □ 特殊用药护理同前 □无 □有,原因: 1. 2.
新型隐球菌性脑膜炎 临床路径 黄德晖
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