4.7.8.2 【C】 开展质量与安1.依据医院质量与安全管理计【C】—1.1 麻醉科质量与安全管理 全管理培训。 划，制定本科室质量与安全培计划 训计划并实施。 2.相关人员知晓培训内容，掌握【C】—1.2麻醉科医疗质量考核标准 并执行核心制度、岗位职责、【C】—1.3麻醉科医生日工作流程 诊疗规范、技术操作常规并严【C】—1.4麻醉科晨会交班规范流程 格遵循。 【C】—2.十四项核心制度 【B】符合“C”，并 【B】—1.1 麻醉科医生诊疗、操作规1.对质量与安全管理制度、诊疗范检查记录表 规范、操作常规、等进行检查【B】—1.2麻醉科临床技术操作规范落实。 培训考试 2.对质量与安全管理的培训重【B】—1.3.麻醉科诊疗规范培训 点内容进行考核。 课件 【B】—1.4.麻醉科诊疗规范考试卷 【B】—1.5麻醉科核心制度培训考试 【B】—2. 麻醉科质量与安全重点内 【A】符合“B”，并 【A】培训情况及效果评价 培训覆盖率高，培训效果明显。 4.7.8.3 定期开展麻醉与镇痛质量评价。 【C】 1.定期开展麻醉与镇痛质量评【C】—1.1术后镇痛治疗管理规范 价。 与程序 2.运用适宜的评价方式与工具。 3.将麻醉和镇痛并发症的预防【C】—1.2病人术后镇痛效果评价、并发症及处理统计分析 措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内【C】—2.1麻醉与镇痛评价量表 容。 【C】—2.2术后镇痛评分方法和评 4.定期评价“手术安全核查与手分标准 术风险评估制度”的执行情况。 【C】—3.1病人术后镇痛效果评价表、柱状图 【C】—3.2.病人术后镇痛效果、并发症登记本（在麻醉间） 【C】—4. 手术安全核查与手术风险评估执行情况检查与持续改进 B】—1病人术后镇痛效果分析与持【B】符合“C”，并 【根据评价结果，进行分析、总续改进记录表 结，针对存在的问题采取改进【B】—2.手术安全核查与手术风险评措施。 估执行情况检查与持续改进 【B】—3.麻醉意外与并发症统计分析、控制指标、整改措施 【A】符合“B”，并 【A】—1术后镇痛持续改进效果表、持续改进有成效，质量有提高。 柱状图 【A】—1手术安全核查、麻醉前评估、
术前访视执行率及麻醉单 记录完整率持续改进成效 统计表、柱状图 4.7.8.4 建立麻醉与镇痛质量管理数据库。 【C】 1.建立麻醉质量数据库，至少【C】—1.2010年麻醉年度质量数 有，但不限于： 据统计 （1）麻醉工作量：各种麻醉例【C】—2.2011年麻醉年度质量数 数。心肺复苏例数、麻醉复苏据统计 室例数等。 【C】—3.2012年麻醉年度质量数 （2）严重麻醉并发症：麻醉意据统计 外死亡、误咽、误吸引发梗阻、 出麻醉复苏室 全身麻醉患者Steward评分大于4分的例数等。 （3）各类术后患者自控镇痛例数（PCA）。 【B】符合“C”，并 1.定期分析指标的数据变化趋【B】—1.1年度麻醉质量数据分析 势和原因，有年度麻醉质量安【B】—1.2年度质量安全报告 全报告。 【B】—2.提高麻醉质量保障措施 2.根据分析结果，及时制定提高 麻醉质量的各项措施。 【A】符合“B”，并 【A】—1.2012年四季度麻醉质量改通过运用监控指标比较与分析进效果表、柱状图 的结果，表达麻醉质量与安全【A】—1.2012年主要麻醉方式、镇改进的成效。 痛、心肺复苏等统计表、柱状图 【A】—1.2012麻醉医师临床麻醉工作量统计表、柱状图
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则_麻醉科
